萍鄉(xiāng)市城鎮(zhèn)居民大病保險工作實施方案（試行）

根據(jù)《江西省發(fā)展改革委等六部門關于建立和完善城鄉(xiāng)居民大病保險制度的意見》（贛發(fā)改社會〔2013〕537號）和《江西省人民政府關于印發(fā)江西省“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案的通知》（贛府發(fā)〔2012〕30號）的要求，在現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民大病保險運行基礎上，進一步完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度，健全多層次的醫(yī)療保障體系，有效提高城鎮(zhèn)居民重特大疾病保障水平，制定本實施方案。

一、指導思想和基本原則

以鄧小平理論、“三個代表”重要思想、科學發(fā)展觀為指導，進一步完善城鎮(zhèn)居民大病保險制度，堅持“以人為本、統(tǒng)籌安排，政府主導、專業(yè)運作，責任共擔、持續(xù)發(fā)展，因地制宜、機制創(chuàng)新”的原則，支持商業(yè)保險機構發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，承辦大病保險，健全覆蓋全市的大病保險制度，構建多層次醫(yī)療保障體系和穩(wěn)健運行的長效機制。

二、總體目標

在全市范圍內(nèi)進一步完善城鎮(zhèn)居民大病保險工作，覆蓋全市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人員。到2015年，使城鎮(zhèn)多層次醫(yī)療保障體系進一步健全，人民群眾因病致貧、因病返貧的問題得到有效緩解。

三、籌資機制

（一）籌資標準。按照全市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險當年籌資標準5%的比例籌措大病保險資金。隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展，將結合醫(yī)療保險籌資能力、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況，以及大病保險保障水平等因素變化，調(diào)整年度城鎮(zhèn)居民大病保險的籌資比例。

（二）資金來源。根據(jù)確定的年度籌資標準，從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金中劃出撥付給商業(yè)保險機構，作為大病保險資金。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金有結余時，利用結余基金籌集大病保險資金；結余不足或沒有結余，將適當提高城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險年度籌資標準統(tǒng)籌解決資金來源，逐步形成多渠道籌資機制。

（三）統(tǒng)籌層次。城鎮(zhèn)居民大病保險遵循市級統(tǒng)籌原則，統(tǒng)一籌資標準、統(tǒng)一報銷比例、統(tǒng)一實施方案，使城鎮(zhèn)居民享受平等大病醫(yī)療保險待遇和服務。

四、保障內(nèi)容

（一）保障對象。大病保險保障對象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的參保人員。

（二）保障范圍。參保居民年度累計政策范圍內(nèi)達到起付線標準以上的個人負擔部分醫(yī)療費用和設定限額以上政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，由大病保險資金按規(guī)定給予保障。政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用是指符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準的醫(yī)療費用。

（三）保障水平。

（1）參保居民年度內(nèi)發(fā)生的超過城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付金額6萬元以上的政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用納入大病保險補助范圍，按以下標準補償：一級定點醫(yī)療機構補償90%；二級定點醫(yī)療機構補償85%；三級定點醫(yī)療機構補償80%；轉(zhuǎn)外診補償70%。年度內(nèi)此段最高支付限額為14萬元。

（2）參保居民年度累計政策范圍內(nèi)個人負擔部分的住院費用和醫(yī)院門診特殊慢性病費用達到起付線標準以上的，納入大病保險補償范圍，按50%的比例補償。此段不設年度內(nèi)最高支付限額。個人負擔部分醫(yī)療費用起付線標準為上上年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入數(shù)（個人負擔部分醫(yī)療費用起付線標準為21000元，即2012年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入數(shù)）。特殊困難群體參保人(城鎮(zhèn)低保對象、城鎮(zhèn)重度殘疾學生和兒童、喪失勞動能力的城鎮(zhèn)重度殘疾人、城鎮(zhèn)低收入家庭60周歲以上的老年人和未成年人、已失業(yè)又未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的14類退役士兵)，其起付線標準下降到80%（特殊困難群體起付線標準為16800元）。

隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高，將逐步調(diào)整大病補償比例、起付線標準和最高支付限額，最大限度地減輕參保人員醫(yī)療費用負擔。

五、支付方式和醫(yī)療定點

（一）資金支付。各縣區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構每年及時將大病保險資金劃轉(zhuǎn)到承辦商業(yè)保險機構賬戶。

（二）報銷方式。年度政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用和個人自付費用（含住院費用和醫(yī)院門診特殊慢性病費用）超過起付線標準的，承辦商業(yè)保險機構及時給予大病醫(yī)療保險費用的補償。

（三）定點醫(yī)療機構。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保定點醫(yī)療機構作為城鎮(zhèn)居民大病保險定點醫(yī)療機構，大病保險不再另行增設定點醫(yī)療機構。

（四）異地就醫(yī)。參保患者需省（市）外異地就醫(yī)的，要按照基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診規(guī)定辦理。

六、承辦方式

（一）主管部門。市人力資源和社會保障部門作為城鎮(zhèn)居民大病保險工作主管部門和招標人，根據(jù)確定的籌資標準、起付線、報銷范圍、補償比例、以及就醫(yī)、結算管理等基本政策要求，通過公開招標方式，確定一家商業(yè)保險機構承辦全市城鎮(zhèn)居民大病保險業(yè)務。

（二）招投標與合同管理。符合基本準入條件的商業(yè)保險機構自愿依法參加投標。招標人與中標商業(yè)保險機構簽署保險合同，明確雙方的責任、權利和義務，合同期限原則上不低于3年。招標文件和合同范本按全省統(tǒng)一格式操作。城鎮(zhèn)居民大病保險工作主管部門要遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制承辦商業(yè)保險機構盈利率。建立起以保障水平和參保人滿意度的考核制度，切實保障參保人實際受益水平。

（三）按照收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險機構的盈利率。商業(yè)保險機構大病保險資金當年實際盈余的20%，用于提高全市各級醫(yī)保經(jīng)辦能力和網(wǎng)絡建設，以促進全市基本醫(yī)療保險事業(yè)平穩(wěn)發(fā)展；大病保險資金當年實際盈余的30%，用于對投保方參保個人醫(yī)療負擔進行醫(yī)療補償。

（四）提升服務水平，提供“一站式”服務。商業(yè)保險機構要建立大病保險結算信息系統(tǒng)，與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構和定點醫(yī)療機構的信息系統(tǒng)之間實時互聯(lián)互通，在醫(yī)保經(jīng)辦大廳設立專門服務窗口，實行大病報銷即時結算。對單次住院符合起付規(guī)定的應提供即時結算服務；多次住院累計費用符合起付規(guī)定的，應在１０個工作日內(nèi)全部補償?shù)轿唬粚υ谑。ㄊ校┩猱惖鼐歪t(yī)患者，自申請之日起1５個工作日內(nèi)應完成結算服務。

七、監(jiān)督管理

（一）加強對商業(yè)保險機構承辦大病保險的監(jiān)管。商業(yè)保險機構承辦大病保險獲得的保費實行單獨核算，確保資金安全，保證償付能力。人力資源和社會保障部門要通過日常抽查、信息化監(jiān)管和建立投訴受理渠道等多種方式，督促商業(yè)保險機構按合同要求切實履行職責，提升服務質(zhì)量和水平。財政部門要加強對利用基本醫(yī)保基金向商業(yè)保險機構購買大病保險服務相關財務列支和會計核算情況的管理。審計部門按規(guī)定對承辦商業(yè)保險機構的保費運營情況進行審計。因違反合同約定，或發(fā)生其他嚴重損害參保人權益的情況，招標人可以提前終止或解除合作，并依法依規(guī)依約追究責任。

（二）加強對醫(yī)療機構和醫(yī)療費用的管控。商業(yè)保險機構要充分發(fā)揮醫(yī)療保險機制的作用，與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構和衛(wèi)生部門協(xié)同推進支付方式改革，醫(yī)療機構要按照診療規(guī)范和臨床路徑，規(guī)范醫(yī)療行為，控制患者自費費用比例，切實降低醫(yī)療費用。

（三）建立信息公開、社會多方參與的監(jiān)管制度。商業(yè)保險機構每年底應向人力資源和社會保障行政部門和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構提交承辦大病保險工作情況報告。人力資源和社會保障部門將與承辦商業(yè)保險機構簽訂協(xié)議的情況，以及籌資標準、待遇水平、支付流程、結算效率和大病保險年度收支情況等向社會公開，接受社會監(jiān)督。

八、實施時間

《萍鄉(xiāng)市城鎮(zhèn)居民大病保險工作實施方案（試行）》從1月1日起執(zhí)行。本實施方案未涉及的其他有關問題，按《江西省城鎮(zhèn)居民大病補充醫(yī)療保險暫行辦法》（贛人社字〔2009〕232號）執(zhí)行。

本實施方案由萍鄉(xiāng)市人力資源和社會保障局負責解釋。