第一章　總　則

第一條 為保障城鎮居民基本醫療，建立完善多層次的醫療保險體系，根據《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》(國發〔2007〕20號)、《云南省人民政府關于印發云南省城鎮居民基本醫療保險試點實施辦法的通知》(云政發〔2007〕130號)精神，結合玉溪市實際，制定本辦法。

第二條 本辦法所稱城鎮居民基本醫療保險，是指實行政府主導、部門協同、居民繳費和政府補貼、社會捐助相結合的籌資機制，按照低費率，保住院，保大病，繳費和待遇水平相一致的原則，對城鎮居民提供住院和門診大病醫療保障的制度。

第三條 本辦法適用于本市八縣一區范圍內的城鎮居民基本醫療保險的實施和管理工作。

第四條 城鎮居民基本醫療保險實行全市統一領導，統一政策，統一管理，統一基金征繳，統一醫療費用支付的全市屬地管理和統籌。只建住院統籌基金，不建個人賬戶。

第五條 城鎮居民基本醫療保險制度的原則：

(一)堅持個人繳費、政府補助和社會扶持相結合的原則;

(二)堅持以收定支、收支基本平衡、略有結余的原則;

(三)堅持權利和義務相對等的原則;

(四)堅持低費率、廣覆蓋、防治結合、保障住院的原則。

第六條 市縣區勞動和社會保障行政主管部門，負責本市城鎮居民基本醫療保險配套政策制定、組織管理和監督指導。市縣區財政、教育、衛生、公安、民政、殘聯、稅務等部門配合做好全市城鎮居民基本醫療保險工作。

第七條 市縣區勞動和社會保障行政主管部門所屬的醫療保險經辦機構(以下簡稱經辦機構)，負責城鎮居民基本醫療保險參保、基金籌集、待遇支付等具體業務的經辦和服務工作。

第二章　保障范圍和對象

第八條 本辦法所指參保對象為本市區域內，不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的大、中專院校學生，非農戶口的中、小學生、兒童和其他非從業城鎮居民;從外地遷入本市，持有本市暫住證并長期居住在城鎮的居民，均可以家庭或個人的方式自愿參加城鎮居民基本醫療保險。

第九條 本市行政區域的學生、兒童包括下列人員：

(一)本市區域內非農戶口的高中(含職業高中，下同)、初中、小學、特殊教育學校及幼兒園在冊的學生及兒童;

(二)本市大、中專院校(含技工學校，下同)的在冊學生;

(三)本市非農戶口，不在校或者未入園的未成年人。

第三章 基金的籌集

第十條 城鎮居民基本醫療保險基金項目構成：

(一)參保人員個人繳納的醫療保險費;

(二)政府財政補貼參保人的醫療保險費;

(三)用人單位可為其職工家屬參保繳納的醫療保險費;

(四)醫療保險基金的利息收入;

(五)醫療救助資金為參保人繳納的醫療保險費;

(六)社會捐助資金;

(七)法律、法規規定的其他收入。

城鎮居民基本醫療保險費不計征稅費。

第十一條 建立城鎮居民基本醫療保險風險儲備基金。市級風險儲備基金2008年試點啟動時由市財政安排100萬元，今后每年由市財政追加100萬元，儲備基金數額達到600萬元時不再追加。

第十二條 風險儲備金作為專項儲備基金，主要用于彌補特殊情況下出現的基金支付風險。如需使用，由市醫療保險經辦機構提出申請，經市勞動保障、財政部門審核，報市人民政府批準后執行。

第十三條 城鎮居民基本醫療保險具體繳費標準：

(一)學生、兒童及其他未成年人基本醫療保險每人每年繳費100元;

(二)其他城鎮居民基本醫療保險每人每年繳費220元。

第十四條 參保人員家庭(個人)繳費和財政補助標準：

(一)成年人中普通城鎮居民：每年人均中央財政補助20元，省財政補助50元，市財政補助40元，縣區財政補助40元，個人繳費70元;

(二)成年人中特殊群體(城市低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人)：每年人均中央財政補助50元，省財政補助80元，市財政補助45元，縣區財政補助45元，個人不繳費;

(三)中、小學、職業高中、中專、技校學生和少年兒童：每年人均中央財政補助20元，省財政補助30元，市財政補助20元，縣區財政補助20元，個人繳費10元;

(四)中、小學、職業高中、中專、技工學校學生和其他未成年人中的低保對象或重度殘疾人員：每年人均中央財政補助25元，省財政補助35元，市財政補助20元，縣區財政補助20元，個人不繳費;

(五)原享受公費醫療的在校大學生：同級財政每年人均補助100元，個人不繳費;未享受公費醫療的在校大學生：個人繳費10元，學校補助30元，同級財政每年人均補助60元(特困生由同級財政全額補助);

(六)從外地遷入本市，持有本市暫住證的居民，其參保費用由個人全額承擔。

鼓勵除財政撥款以外的用人單位對其職工家屬參保給予繳費補助，補助資金在稅前列支。

第十五條 城鎮居民基本醫療保險費繳費標準可隨著經濟發展和基本醫療保險基金運作狀況進行適當調整，調整標準和方案由市勞動保障行政部門會同相關部門提出，報市人民政府批準后執行。

第四章 基本醫療保險待遇和醫療費用結算

第十六條 城鎮居民基本醫療保險統籌基金支付醫療費用設立最高支付限額、起付標準和個人自付比例。

(一)城鎮居民基本醫療保險統籌基金最高支付限額：一個統籌年度內基本醫療保險基金支付醫療費最高限額為每人每年1.5萬元。超過最高支付限額以上的醫療費用，醫保統籌基金不予承擔，由個人或大病補充醫療保險、社會救助等渠道解決。

(二)城鎮居民基本醫療保險統籌基金起付標準，按定點醫療機構分為三類：

一級定點醫療機構起付標準為100元(指市縣區醫保確定的一級醫療機構、社區衛生服務機構及鄉鎮衛生院);

二級定點醫療機構起付標準為300元(指市縣區醫保確定的二級醫療機構);

三級定點醫療機構起付標準為500元(指市級醫保確定的三級及其以上醫療機構)。

在一個統籌年度內，從第二次起及其以后住院的起付標準一級降50元，二、三級住院起付標準分別降低100元。

城鎮居民基本醫療保險基金最高支付限額和起付標準需要調整時，由市勞動和社會保障行政主管部門根據基金收支運行情況提出意見，報市政府批準后執行。

(三)城鎮居民基本醫療保險按不同醫療機構等級確定個人自付比例。

起付標準以上，最高支付限額以下符合城鎮居民基本醫療保險規定的住院醫療費用，個人自付比例為：

第十七條 參保人員患惡性腫瘤門診(放療、化療)、慢性腎功能衰竭(門診透析治療)、器官移植后門診(抗排異治療)和需長期進行血液透析的特殊病種的患者，其醫療費用(門診、住院)一個年度內統籌基金最高支付限額提高到每人2.0萬元。門診醫療費，在一個統籌年度內按一次住院費用結算，起付標準為500元，該起付標準不納入住院起付標準累計。

第十八條 城鎮居民醫療費用實行“復合式”的結算辦法進行結算，并按月與定點醫療機構進行結算和按月支付(報銷)醫療費用，具體辦法另定。

第十九條 參保居民有下列情形之一的，其就醫發生的醫療費用統籌基金不予支付：

(一)在國外或港、澳、臺地區治療的;

(二)自殺、自殘的(精神病除外);

(三)因打架、斗毆、酗酒、吸毒及其他因犯罪或違反《治安管理處罰》所致傷病;

(四)交通事故、醫療事故等發生的;

(五)參保當月(含當月)前發生的;

(六)施行美容及整形、保健、安裝假肢、義齒、義眼等醫療行為的;

(七)屬于工傷保險(含職業病)或生育保險支付范圍的;

(八)按有關規定不予支付的其他情形。

第五章 醫療保險管理和基金監督

第二十條 參保申請人可持戶口簿到所屬鄉鎮、社區勞動保障服務所(站)、勞動保障事務代理機構辦理參保登記和繳費手續。

第二十一條 參保人員繳納的基本醫療保險費，由鄉鎮、社區勞動保障服務所(站)、勞動保障事務代理機構統一收集后，上繳當地勞動和社會保障部門醫療保險經辦機構。

第二十二條 參保人員患病發生的基本醫療費用報銷范圍，按照云南省城鎮居民基本醫療保險的用藥目錄、診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準等規定執行。

第二十三條 城鎮居民基本醫療保險基金實行收支兩條線管理。納入財政專戶，專款專用，單獨建賬，獨立核算，不得擠占、挪用。城鎮居民基本醫療保險費由勞動保障部門經辦機構統一征收。

第二十四條 醫療保險經辦機構應當建立健全內部管理制度，加強基金收支管理，并接受審計、財政、勞動和社會保障等行政主管部門的監督檢查。

醫療保險經辦機構所需經費由財政預算安排，不得從基金中提取。

第二十五條 設立由政府有關部門、社區及學校、醫療機構、參保人員代表和有關專家參加的醫療保險基金監督組織。醫療保險經辦機構應當定時報告城鎮居民基本醫療保險基金的收支情況。

第二十六條 建立對定點醫療機構的監督考核制度。市縣區勞動和社會保障行政主管部門會同衛生、財政、監察、發改委、食品藥品監督等行政主管部門，對定點醫療機構執行醫療保險政策規定和定點服務協議情況進行考核，根據考核結果給予獎勵或者處罰。考核獎勵辦法由市財政、勞動和社會保障行政主管部門另行制定。

第二十七條 建立舉報獎勵制度。市縣區勞動和社會保障行政主管部門應當設立并公開監督舉報電話和舉報箱。對違反城鎮居民基本醫療保險規定的可以向市勞動和社會保障行政主管部門舉報。舉報受理機構應當為舉報人保密。

對違反城鎮居民基本醫療保險規定的行為進行舉報，并經查實的，給予舉報人一定的物質獎勵，獎勵辦法由市財政、勞動和社會保障行政主管部門另行制定。

第六章 法律責任

第二十八條 參保人員通過提供虛假材料等手段騙取財政補貼的，由市縣區勞動和社會保障行政主管部門追回損失;構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第二十九條 定點醫療機構違反城鎮居民基本醫療保險規定的，由市縣區勞動和社會保障行政主管部門視情節輕重給予通報批評、限期整改、暫停定點資格及依法進行處罰。情節嚴重的，取消定點資格，兩年內不得申報。

第三十條 違反社保基金管理規定，騙取、套取、截留或者挪用城鎮居民基本醫療保險基金的單位和個人，根據有關法律法規的規定，追究責任人員的相應責任;構成犯罪的，依法追究刑事責任。

　第七章 附　則

第三十一條 城鎮居民基本醫療保險費按年繳納。本辦法實施與當年內參保的，從繳費的次月起享受待遇。

第三十二條 參保人員具備參加城鎮職工基本醫療保險條件的，應轉入城鎮職工基本醫療保險。

第三十三條 因重大疫情、災情和傳染性疾病發生的急診、搶救費用，不列入城鎮居民基本醫療保險費基金支付范圍。

第三十四條 建立城鎮居民大病補充醫療保險，具體辦法由勞動保障行政部門另行制定。

第三十五條 財政、民政、發改委、衛生、藥監、教育、公安、稅務、殘聯、編辦、新聞等有關部門和單位應當協同勞動保障行政部門做好城鎮居民基本醫療保險的實施工作。

第三十六條 市縣區人民政府應根據實際工作需要，解決經辦機構必需的人員編制、業務工作經費和醫療保險信息系統建設維護經費。

第三十七條 城鎮居民基本醫療保險統籌結算年度為當年1月1日至12月31日。

第三十八條 本辦法由市勞動和社會保障局負責解釋。

第三十九條 本辦法自2008 年6月1日起施行。