第一章 總 則
第一條 為建立健全多層次的醫(yī)療保障體系，妥善解決城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障問題，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》及國家、省有關規(guī)定，結(jié)合我市實際，制定本辦法。
第二條 堅持城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險保障水平與經(jīng)濟發(fā)展水平相適應、保基本、廣覆蓋、可持續(xù)的方針。
第三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險按照 “市級統(tǒng)籌、屬地管理、分級經(jīng)辦”的基本原則，實行 “四統(tǒng)一分”的管理模式，即全市實行統(tǒng)一的醫(yī)療保險政策、業(yè)務經(jīng)辦管理、醫(yī)保基金管理、網(wǎng)絡管理平臺，業(yè)務分級經(jīng)辦。
第四條 市人力資源和社會保障行政部門負責全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作，市醫(yī)保經(jīng)辦機構負責全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的經(jīng)辦管理和業(yè)務指導。縣區(qū)(管理區(qū))人力資源和社會保障行政部門負責本行政區(qū)域的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作，縣區(qū)(管理區(qū))醫(yī)保經(jīng)辦機構具體經(jīng)辦所轄區(qū)域的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務。
財政部門負責城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金財政專戶的管理，落實城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險財政補助資金、困難居民補助資金和工作經(jīng)費，做好基金運行的監(jiān)管。
教育部門和各大中小學校負責做好學生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的參保工作。
衛(wèi)生部門負責醫(yī)療機構醫(yī)療服務的管理。
民政部門負責低保對象等參保對象的身份認定，協(xié)助做好低保對象、低收入家庭60周歲以上的老人等城鎮(zhèn)困難居民的參保繳費工作。
殘疾人聯(lián)合會負責重度殘疾人員身份認定，協(xié)助做好重度殘疾人員等參保對象的參保繳費工作。
發(fā)展改革、公安、審計、物價、藥品監(jiān)督等部門按照各自的工作職責，協(xié)助做好城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險工作。
各街道辦事處、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)負責所轄區(qū)域城鎮(zhèn)居民參保繳費經(jīng)辦工作。
第二章 參保范圍和對象
第五條 本市行政區(qū)域內(nèi)未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險范圍的下列人員應當參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險：
(一)全市各類學校(包括各中小學校、職業(yè)高中、中專、技校、各高等院校和技師學院等)的學生，少年兒童;
(二)城鎮(zhèn)非從業(yè)居民;
(三)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險確有困難的從業(yè)人員，可以自愿選擇參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。
第三章 基金籌集和管理
第六條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行個人繳費與政府補貼相結(jié)合。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險個人繳費標準暫定為：
(一)在校學生、少年兒童每人每年30元;
(二)其他城鎮(zhèn)居民每人每年190元;
(三)非學生兒童的低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人每人每年60元;
(四)低收入家庭60周歲以上的老年人每人每年110元;
(五)城鎮(zhèn)無勞動能力、無生活來源、無法定贍(扶、撫)養(yǎng)義務人的 “三無”人員免繳費。
第七條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人員享受財政補助的標準按照國家、省有關規(guī)定執(zhí)行。
第八條 市、縣區(qū)政府(管理區(qū))應將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險財政補助納入年度財政預算，并于當年6月底以前撥付到城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金專戶。
第九條 低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人、“三無”人員等城鎮(zhèn)困難居民個人繳費的差額部分，在城市醫(yī)療救助資金中列支，由財政部門及時劃撥至城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金專戶。
第十條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金由以下四部分組成：
(一)城鎮(zhèn)居民個人繳納的基本醫(yī)療保險費;
(二)財政補助的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費;
(三)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的利息收入;
(四)其他渠道籌集的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費。
第十一條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶管理，單獨設賬，單獨核算，專款專用，任何單位和個人不得擠占和挪用。
第十二條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金實行市級統(tǒng)籌、分級支付。建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險風險儲備金制度，風險儲備金暫按基金年收入的3%逐年提取，但總量累計達到統(tǒng)籌基金年收入的15%后不再提取，專項用于彌補特殊情況下出現(xiàn)的基金支付風險，風險儲備金及取得的利息，全部納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金財政專戶統(tǒng)一管理。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金出現(xiàn)的收支缺口，應先動用風險儲備金，風險儲備金不足支付時，由市、縣區(qū)財政負責解決。
第十三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作經(jīng)費按不低于基金籌集總額的2%列入同級財政預算，不得從基本醫(yī)療保險基金中提取。
第十四條 每年的8月1日至10月31日為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險集中繳費期間，參保人員在每年8月1日至10月31日繳納下一年度的基本醫(yī)療保險費，并享受下一年度的醫(yī)療保險待遇。在非集中繳費期間繳納基本醫(yī)療保險費的，自繳費的第四個月起開始享受醫(yī)療保險待遇至當年12月31日。
第十五條 符合參保條件的新生兒在三個月內(nèi)繳納當年基本醫(yī)療保險費的，自繳費當月起享受醫(yī)療保險待遇，在三個月后參保繳費的，自繳費的第四個月起開始享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇。
第十六條 符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保條件的人員，分別按以下形式參保：
(一)在校學生以所在學校為單位組織繳費參保。
(二)除本條(一)項外的其他城鎮(zhèn)居民以家庭為單位在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)勞動保障站(所)繳費參保。
第四章 保險待遇
第十七條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險每年1月1日至12月31日為一個結(jié)算年度。
第十八條 參保人員在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金和參保人員共同負擔，不建立個人帳戶。
第十九條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金設置住院起付標準和最高支付限額。
一個結(jié)算年度內(nèi)每次住院的起付標準為：三級醫(yī)院300元，二級醫(yī)院200元，一級醫(yī)院100元，轉(zhuǎn)外醫(yī)院為700元。
一個結(jié)算年度內(nèi)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額為8萬元(包括本辦法第二十二條規(guī)定的的意外傷害一次性補償金等)。
第二十條 參保人員在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構發(fā)生的、符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用，其金額在起付標準以下的部分由個人自負，起付標準以上的部分，由統(tǒng)籌基金和個人共同負擔：
(一)一級醫(yī)院(含社區(qū)衛(wèi)生服務機構)基金支付85%;
(二)二級醫(yī)院基金支付80%;
(三)三級醫(yī)院基金支付75%;
(四)轉(zhuǎn)外醫(yī)院基金支付60%;
參保人員連續(xù)參保繳費5年以上的，從第6年起，其住院醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金支付比例每年提高1%，但累計提高比例最多不超過5%。中途斷保續(xù)保的，連續(xù)參保繳費年限從續(xù)保之年起重新計算。
統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的部分，由個人自負。
第二十一條 學生、兒童發(fā)生無第三方責任人的意外傷害事故，直接導致死亡的，統(tǒng)籌基金一次性補償10000元，但統(tǒng)籌基金年度內(nèi)最高支付限額不能超過8萬元。
第二十二條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行門診統(tǒng)籌制度。參保人員在實行即時結(jié)算聯(lián)網(wǎng)管理的二級以下定點醫(yī)療機構發(fā)生的門診醫(yī)療費統(tǒng)籌基金支付50%。一個結(jié)算年度內(nèi)的門診醫(yī)療費統(tǒng)籌基金最高支付限額為成年居民每人每年200元,未入學兒童每人每年100元，超出最高支付限額的門診醫(yī)療費用由參保人員個人負擔。
大中小學生門診統(tǒng)籌醫(yī)療費每人每年10元，由學校統(tǒng)籌管理，用于保障學生門診醫(yī)療，門診醫(yī)療費最高支付限額每人每年100元。
第二十三條 參保人員患病，應到人力資源和社會保障行政主管部門確定的實行即時結(jié)算聯(lián)網(wǎng)管理的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構就診，其發(fā)生的醫(yī)療費用按規(guī)定報銷。
第二十四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險用藥、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準，執(zhí)行國家、省、市相關規(guī)定。
第二十五條 各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構根據(jù)有關規(guī)定與定點醫(yī)療機構和協(xié)議管理藥店簽訂服務協(xié)議，規(guī)范醫(yī)療服務行為，對定點醫(yī)療機構實行目標管理考核。
第二十六條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構和協(xié)議管理藥店應嚴格按照國家、省、市有關規(guī)定為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務，做好參保人員就醫(yī)、購藥管理服務工作。
第二十七條 參保人員下列情形所發(fā)生的醫(yī)療費用不列入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍：
(一)自殺、自殘、他傷、打架斗毆、酗酒、吸毒、服刑期間;
(二)交通事故、醫(yī)療事故及其他責任事故;
(三)工傷、職業(yè)病的醫(yī)療和康復;
(四)因美容、矯形、生理缺陷等進行治療的費用;
(五)其他違法行為導致病、傷、殘的;
(六)境外及港、澳、臺地區(qū)就醫(yī)的;
(七)未經(jīng)批準擅自轉(zhuǎn)院或在非城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構就醫(yī)的;
(八)無正當理由超過辦理時限的;
(九)國家和省、市醫(yī)療保險政策規(guī)定的其他不支付費用情形。
第五章 附 則
第二十八條 隨著經(jīng)濟發(fā)展和基本醫(yī)療保險費用變化的需要，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費的有關政策經(jīng)市人民政府批準可作相應調(diào)整。
第二十九條 本辦法自下發(fā)之日起施行，《永州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法》(永政發(fā)[2008]5號)、《關于調(diào)整城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險有關政策的通知》(永政發(fā)[2009]19號)、《關于做好學生城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險工作的通知》(永政辦函[2009]82號)廢止。
