北京醫改升級版“大尺度”推進五大領域改革

公立醫院改革下一步怎么辦?社會資本辦醫下一步怎么辦?醫保制度改革下一步怎么辦?醫護人才培養、執業、待遇改革下一步又該怎么辦?

那么，北京醫改下一步究竟會怎么辦?

10月14日，北京市公布《關于繼續深化醫藥衛生體制改革的《若干意見》》(以下稱“《若干意見》”)。《若干意見》作為北京市下一步醫改的頂層設計，對未來5-8年的改革舉措做出了系統的部署。

作為頂層設計，《若干意見》突破了以前政策文件的形式，針對服務體系、人事、補償等五個問題做出改革部署。從已經公布的《若干意見》看，北京市的改革新政可以稱得上“大尺度”，人事薪酬制度改革、醫保管理方式改革、財政補償方式改革等眾多關鍵改革舉措悉數在列。

如北京市醫改辦主任韓曉芳所言，這份改革新政策及新方案【全文】是在過往整個改革經驗的梳理、總結、反思基礎上形成的，對下一步醫改的每一項措施都有系統深入的考慮。

近日，韓曉芳接受21世紀經濟報道獨家專訪，系統細致地對整部文件做了全面解讀。

“升級版”的北京醫改新政直指改革的核心問題，比如對公益性的認識、醫院人事制度改革等，這讓北京醫改的未來備受期待。

升級版方案五大核心問題

改革洼地正是分級診療體系尚不健全的表現。

從格局上看，這份剛剛發布的《若干意見》呈現出了與以往十分不同的鮮明特點：問題導向。

經過梳理，北京醫改下一步要集中力量解決的是五大方面的問題：醫療服務體系、人事薪酬制度、補償機制、監督治理體制以及信息化建設。

首先，“醫療服務體系不解決，現在很多的專項改革都是事倍功半。比如說五家試點醫院改革效果很好，但是有一個問題，正因為改革效果好卻把患者倒吸上來了(改革后，試點醫院藥價降低，就醫負擔相對減輕)。所以，我們必須體系性地解決這個問題。”韓曉芳說。

考慮體系性的解決，顯然是因為北京市看到了這個問題的復雜性。比如“改革洼地”的問題，這正是患者無序就醫、分級診療體系尚不健全的表現。

醫療服務體系所表現出來的種種問題，又是多重因素共同導致的結果。比如在分級診療所遇到的關鍵問題就是人才的“倒三角”結構，醫療人才短缺的基層難以取得患者的信任。而人才的“倒三角”結構，根源則在于公立醫院現行的人事薪酬制度。

“目前公立醫院仍實行事業單位的”單位人“管理制度，醫療資源仍然無法流動起來。”韓曉芳說，“公立醫院仍然采取事業單位的工資制度，沒有能夠反映出醫療行業培養投入大、職業風險高的職業特點。”

人事薪酬制度還不僅僅影響醫療服務體系，還影響法人治理機制、社會資本辦醫、醫生隊伍建設，甚至醫患關系和諧。

再有一個核心問題是公立醫院的補償機制。

國家“十二五”醫改規劃曾對此有過清晰的表述：由服務收費、藥品加成收入和財政補助三個渠道改為服務收費和財政補助兩個渠道。但政府財政和服務收費兩個渠道該如何補卻是個非常復雜的問題，而且也牽扯到整個醫改中最主要的爭論：公益性。

有觀點認為，政府給醫院投入的比重，代表了政府政策的理念和公立醫院公益性水平的高低。言下之意，政府投入越多，公立醫院才越公益。“但政府花的是納稅人的錢，公益性是要求政府把納稅人的錢花好、花得有效率，而不是花得越多越公平。”韓曉芳說。

“大家都在說公益性，什么是公益性?我們認為，公益性就是基本醫療服務達到公平可及、科學有效、以人為本。”這十二個字是韓曉芳總結出的公益性，“政府要保障公益性，應該保的是基本醫療服務，而且可以直接舉辦醫療機構來提供，也可以購買服務來提供。”

除了財政，補償機制還涉及到價格和醫保的問題。現行“重物輕人”扭曲的價格體系早已倍受詬病，而醫保基金供給的有限性和需求快速增長的矛盾則越來越突出，這背后是醫保支付方式、管理水平、使用效率等一系列問題。

醫療衛生監管體系的行政化色彩還非常濃重，管辦不分、政事不分的問題還沒有得到徹底解決，行業自律、社會監督機制還沒有建立起來。尤其是在北京“八路大軍辦醫”的背景下，條塊分割成為監管體系最為突出的問題。

醫療信息化成為影響全局的改革則要從兩個層面看，一個是分散化、重復化、碎片化的問題非常突出，資源不能共享，造成大量浪費和管理漏洞。

另一方面，“信息化是一個很好的手段，可以有效地提高我們優質資源的輻射功能，大幅度增加優質資源的供給，緩解看病難。與此同時，在提升居民整體健康水平方面，大數據的應用也將發揮越來越重要的作用。”韓曉芳說。

針對五個核心問題，《若干意見》提出完善以人民健康需求為導向的醫療服務體系，建立適應醫療衛生行業特點的人事薪酬制度，改革補償機制，改革監督治理體制，以及加快推進信息化建設等五個方面系統的改革措施。

再次厘清政府與市場的關系

醫改說到底是改政府，包括制度、機制、理念和做法。

以問題為導向的改革路徑，實際上反映了北京的整體設計思路。

《若干意見》的總體思路概括起來是“四個堅持”。首先一個“堅持”是新醫改中最為人熟知的內容，即保基本、強基層、建機制。“在這個基本原則的背后，是要處理好政府與市場、公平與效率、基本與非基本的關系。”韓曉芳說。

這三個關系可以說是整個新醫改當中爭議、討論最突出的內容，但也確實最為關鍵，涉及到整個醫改的走向。

尤其是政府與市場的關系，在改革實踐當中長期缺乏統一意見。但隨著各地方醫改不斷積累的實踐經驗，尤其是十八大、十八屆三中全會對未來改革與發展思路的明確，醫改當中如何處理政府與市場關系也越來越清晰。

以北京市衛生計生委牽頭起草的《關于促進健康服務業發展的實施意見》為例，政府與市場的關系表述為“政府引導、市場驅動”。政府的“引導”是強化在制度建設、規劃設計、政策引導和行業監管等方面的作用，而市場的“驅動”則是在資源配置中的決定性作用。

如果這樣的思路能夠貫徹落實，包括衛生和醫保的管辦分開、社會辦醫、補償機制等當中很多爭議實際上都可以迎刃而解。而現在這些爭議還存在的根源，正是政府究竟應該發揮怎樣的職能并不明確。

“這個一定要有清晰的認識。醫改說到底是改政府，包括政府的制度、機制、理念和做法。”韓曉芳說。

關于改革措施如何落地，北京市也做了相應的考慮。韓曉芳說：“這是一個綱領性的建議，今后我們公立醫院、社會辦醫等各個專項改革，都要在這五大方面的改革思路的總框架下來協調推進、分步實施。我們計劃用5-8年，讓這個方案逐步落地。”

分級診療重構醫療服務體系

大醫院壓縮普通門診，財政不支持蓋門診大樓。

分級診療已經成為當下醫改的共識，地方也在探索實現分級診療的路徑。有些強制規定了首診、轉診的程序，有些則寄希望于醫聯體、醫療集團等途徑來實現。

分級診療主要解決的是患者無序就醫的問題。因為如果患者繼續無序地涌入大醫院，公立醫院改革成效很難被公眾所感知，而且也很可能造成改革事倍功半。新醫改一直強調強基層，正是希望能夠引導普通疾病患者在基層就醫。

但問題是，以三級醫療機構為主體構建而成的醫療服務體系，正在源源不斷地將優質醫療資源積聚到大醫院，形成所謂“倒三角”結構。因為醫院等級越高，掌控的資源越多，醫務人員在職稱待遇平臺方面的條件就越優厚。

基層醫療衛生機構收支兩條線以后，現有醫務人員的積極性難以調動，而且基層能夠使用藥品的品種數量也有嚴格規定，導致不少患者不得不到大醫院開藥。“醫”、“藥”兩方面的問題，又制約了基層已有的服務能力的發揮。

在這樣的背景下，基層缺乏足夠醫療人才，技術水平、服務能力薄弱，無法取得患者的信任，而大醫院則涌入了大量小病、常見病患者，難以集中力量科研攻關、救治疑難重癥。

這個問題在地方實踐中很快就表現出來。青海率先出臺分級診療政策，迄今已實施一年時間。青海省衛計委副主任王曉勤此前在接受21世紀經濟報道記者采訪時就表示，青海省的分級診療下一步需要解決的問題之一就是，不同級別醫療機構疾病診療范圍的問題。

北京新出臺的《若干意見》提出建立“金字塔”型的分級診療體系。“國務院就提建立分級體系，為什么現在一直建不起來呢?就是功能定位沒有完全說清楚。我們這次就想解決這個問題。”韓曉芳說。

在這個背景下，北京市提出依據功能定位構建分級診療體系。

頂層由國家重點學科、臨床重點專科、臨床醫學研究中心，代表國家醫學的最高水平;中間是區域醫療中心，負責區域內急難重癥的治療。基層由網絡化、廣泛可及的基層醫療衛生機構(包括私人診所等)組成，主要承擔常見病、慢性病、重癥康復和疾病防控、健康促進等功能。

《若干意見》中特別提到，“財政、醫保、價格、人才、藥物等各項政策措施均要圍繞這項改革目標聯合發力。”韓曉芳特別對《若干意見》中的這句話做出了解讀。

“以財政投入為例，按照基層醫療機構的定位，再去購買大型醫療設備財政就不會支持了，不能盲目追求高大上;大醫院應該著重提高急難重癥的診療水平，壓縮普通門診，再要建偌大的門診大樓，財政也不會支持了。”韓曉芳說，“我們要引導醫生和患者一起往基層走。”

此外，《若干意見》還提出建立醫療康復護理體系、防治結合的健康服務體系，并再次明確推動多元辦醫。

“社會辦醫大量進來以后，應該怎么管理是一個新課題。特別是作為首都，北京的社會辦醫絕不能是”散、小、亂“低水平的發展模式，一定要高起點、規范化發展。”韓曉芳還特別談到，“公立醫院有成熟的技術和管理的經驗，怎么能與社會力量嫁接讓它能夠高起點。這方面我們支持多做探索。”