北京新醫改有“五大任務”14項變革
北京市人民政府于10月14日發布了《關于繼續深化醫藥衛生體制改革的若干意見》，明確將圍繞醫療服務體系、人事薪酬制度、補償機制、監督治理體制和信息化等方面進行頂層設計，實施五大醫改任務，并預計在5至8年內實現所有改革新政策及新方案【全文】全部落地，變革的地方共有14項。
任務1：患者“金字塔”形就診
【現狀】目前，本市分級診療體系不夠健全，患者無序就醫，大醫院各種疾病“通吃”，門診人滿為患;而政府大量投資建設的城市二級醫院和基層醫療機構又“吃不飽”，資源閑置。
1、常見病慢性病社區解決
“我們要按服務功能定位來劃分分級診療體系，即建立‘金字塔’形的就診模式。”北京市醫改辦主任韓曉芳解釋，“金字塔”的頂層——即塔尖部分由國家重點學科、臨床重點專科、臨床醫學研究中心等組成，主要承擔醫學科研攻關和高層次人才培養任務，其功能定位是重點加強科研攻關和人才培養，而不是跟小醫院搶普通病人。
中層由區域醫療中心構成，主要承擔區域內急難重癥治療任務，小病、常見病、慢性病不應該在這兒看;“金字塔”的底座，則由網絡化、廣泛分布的社區醫療衛生機構以及私人診所等組成，堅持防治結合，做廣大居民的“健康守門人”，主要承擔常見病、慢性病、重癥康復和疾病防控、健康促進等功能。
這意味著，大醫院將調整診療結構，大幅度壓縮普通門診，通過醫生和患者一起往下走，來實現“金字塔”形的就診模式。
2、小病在大醫院報銷比例低
財政、醫保、價格、人才、藥物等各項政策措施均要圍繞分級醫療這項改革目標聯合發力。
韓曉芳透露，從財政方面講，基層醫療機構不能再盲目追求“高大上”，政府財政今后不會再支持基層醫療機構購買大型設備;同樣的，也不會支持大醫院再擴建門診樓。在醫保方面，必須按照分級診療的要求配套實施醫保制度，也就是說，今后患者看小病、慢性病都應在社區，如果非去大醫院，報銷比例會低，且檔次和差距會越拉越大。在人才政策上，基層一定要有好醫生，要加強基層的人才流動。
此外，基層藥物目錄也會相應調整，很多常用藥必須進社區。“醫院的藥物配備應按功能定位來確定，其功能需要什么藥就配什么藥，而不是按規模大小來確定藥物。”韓曉芳說。
3、二級醫院可轉型康復機構
目前，本市康復護理機構嚴重不足，大醫院住院病人缺乏“出口”，平均住院天數遠高于一些發達國家。一方面大醫院“一床難求”，另一方面很多重癥和術后患者由于得不到及時有效的康復治療，導致失能或半失能，造成患者后期生存質量下降和醫藥費用增加。
未來，本市將適當加強大型醫院臨床急性期康復能力建設;鼓勵社會力量舉辦康復護理機構;鼓勵引導具有康復護理基礎的城區二級醫院與大型醫院合作或吸引社會力量改制重組轉型為康復護理機構。
對此，韓曉芳表示，“此次，我們特別鼓勵社會力量舉辦康復護理機構，希望動員社會資本參與到這個領域來拾遺補缺。另外，城區有些資源利用率不高的二級醫院，也可以直接轉型為康復護理醫院。”
本市還會在具備條件的一級醫院和社區衛生中心建立康復病房，加載康復功能，盡快形成住院康復、日間康復、居家康復緊密結合的基層康復體系。
4、嚴控政府辦醫療機構規模
當前，政府辦醫療機構基本定位不清，不斷擴大規模、提高標準，導致一方面財政壓力較大，難以保住、保好;另一方面社會辦醫空間仍顯不足，難以發展。
意見鼓勵社會力量舉辦非營利性醫療機構;鼓勵社會力量投向醫療資源短缺的區域和滿足多元化、多層次醫療服務需求的領域;鼓勵社會力量創新技術與服務，積極發展健康服務業。
此外，意見還提出要加快推進公立醫院改革，積極探索社會力量參與公立醫院改制重組，合作辦醫，充分發揮公立醫院的技術和管理優勢，助推社會辦醫高起點、規范化發展。
5、防治結合促進全民健康
意見指出，本市將完善防治結合的全民健康服務體系。大力發展中醫藥，充分發揮其防治結合、“治未病”的優勢，推廣適宜技術，做好傳承創新，加快中醫藥現代化建設。鼓勵大型醫院關口前移，與基層醫療機構共同參與慢性病綜合管理和主動干預服務，促進防治結合。
任務2：醫院將實現用人自主
【現狀】當前，人事薪酬制度改革滯后，事業單位的工資制度使得醫生收入與培養時間長、投入高、執業風險大的職業特點不相稱;存在“大鍋飯”干好干壞差不多，編制內外不平等，同崗不同酬等現象;嚴格控制的工資總額制度，使醫療機構增加服務、改善供給的激勵機制有待完善。
6、編制內外同工同酬
意見提出“落實醫院用人自主權，實行崗位管理，同崗同酬同待遇”。
韓曉芳指出，目前，醫院用人分編制內和編制外兩大類，二者的待遇是不一樣的。今后，醫療機構將逐步實現同崗同酬同待遇。同時，要將醫務人員基本社會保障納入全市社會保障體系，實現基本保障社會化。此外，還要推行醫療責任強制險。
7、醫生可兼職可開私人診所
意見稱，要逐步實行全員合同聘用制，建立能進能出、能上能下的用人機制。建立靈活的用人制度，醫療機構可采用全職、兼職等多種用工形式，與醫務人員簽訂部分工作時間聘用合同，約定服務時間及相應的薪酬、待遇和責任;推進醫師多點執業，符合條件的政府辦醫療機構的醫務人員可以到社會辦醫療機構兼職或開辦私人診所。
此外，意見還提出要探索建立護士社會化培養和執業制度，探索建立護士培養和人才儲備的專業機構，鼓勵符合條件的護士開設護理機構，提供康復護理服務，激活護理資源。
8、職稱改革實行評聘分開
意見提出實行職稱制度改革，建立適應醫療、教學、科研、管理不同崗位特點的職稱評審體系，實行評聘分開。
9、醫學生須接受社會化培養
人才培養制度改革方面，意見中提出的第一點就是完善醫學人才院校教育、畢業后教育和繼續教育相銜接的綜合培養體系。
任務3：切斷過度用藥的利益鏈
【現狀】補償機制是影響醫改全局的基礎性改革。醫療服務價格多年未作調整，體現醫務人員技術勞務價值的服務項目價格偏低，藥品、耗材、大型儀器設備檢查和部分檢驗項目價格虛高，再加上按項目定價、按項目付費機制的共同作用，形成了扭曲醫療行為的“以藥補醫”機制。
10、探索打包定價新方式
意見中提出了價格改革，以破除以藥補醫，從利益機制上遏制過度用藥、過度檢查、過度使用高值耗材等現象，提高醫療質量與安全，合理減輕患者就醫負擔。按照積極穩妥、成熟先行的原則，逐步調整醫療服務價格。探索按病種定價、打包定價、醫保談判定價等新型醫藥價格管理方式，建立有利于促進規范醫療行為、提高服務質量的價格機制。
韓曉芳說：“醫改推出的醫事服務費就是一種打包方式，將掛號費、診療費和藥品加成三項打成一個醫事服務費的包，效果非常好，未來還要推進這樣的定價方式。”
此外，本市還將實行醫療定價的分類管理，加快藥品和醫用設備耗材等流通領域改革，在破除以藥補醫的前提下，強化市場競爭機制，支持醫療機構通過聯合采購等形式，擠出價格水分。
11、鼓勵居民購買商業醫保
意見指出，要加快建立多層次、多元化、全覆蓋的全民醫療保障體系，盡快形成以基本醫保為主體，商業保險、企業保險、醫療互助為補充，醫療救助、應急救治兜底的醫療保障安全網。
在發展商業保險方面，意見稱將支持商業保險機構開發滿足多層次、多樣化需求的醫療健康保險產品，經辦醫保基金管理，完善相應的政府購買服務制度;鼓勵居民購買商業保險，推進商業醫保與基本醫保信息平臺對接，逐步實現參保居民就醫一站式即時結算，方便參保人報銷;支持有條件的企業購買醫療補充保險，開展多樣化的醫療互助。
針對基本醫保管理改革，意見中提出了探索管辦分開，明確政府制定政策、籌集基金、監督使用的責任;充分利用市場機制和現代化信息技術，探索通過政府購買醫保基金管理服務或購買保險產品等方式，提高醫保基金管理水平和使用效益，保障醫保基金安全和可持續。
12、補償機制將與績效掛鉤
針對補償機制，意見提出了財政保障機制改革。“我們的原則是‘嚴格落實政府責任，做到應保盡保’和‘改革財政補償方式，做到保住保好’。”韓曉芳說，這意味著政府的責任絕不推卸，保證政府所有投入全部到位;同時，錢要花得有效率，講效率的公平。
今后，政府辦醫療機構不再按人頭按虧損補貼，建立與績效考核結果掛鉤的補償機制，鼓勵其提供更多更好的服務。建立分類補助制度，完善對傳染病、精神病、兒科、中醫等醫療機構的保障、支持政策。
財政投入重點從“保供方”轉向“補需方”，逐步加大醫保投入，合理調整對醫療機構的直接投入。同時相應地完善政府購買服務機制，逐步推行政府購買清單制度。
任務4：取消公立醫院行政級別
【現狀】在醫療機構的監管方面，條塊分割的問題仍比較突出，屬地化全行業管理仍未實現;政事不分、管辦不分問題導致監管體系中出現許多問題，現代醫院管理制度急需建立。此外，行業自律和社會監督機制也有待健全。
13、公立醫院將聘職業院長
未來，本市將逐步推進醫療機構去行政化，取消公立醫院行政級別，落實公立醫院獨立法人地位，探索建立理事會等多種形式的公立醫院法人治理結構，健全公立醫院監管機制。推進公立醫院管理的科學化、專業化、精細化，建立職業管理人制度，實行職業院長聘用制和任期目標責任制。
同時，要繼續探索完善政府辦醫療機構管理制度改革，明確劃分政府作為出資人舉辦醫療機構的職能與行業監管的職能。推動政府辦醫療機構實行全面預算管理、績效考核，完善以公益性的績效考核制度，實行院長年薪制，健全公益性激勵約束機制。
此外，要建立醫療服務機構和執業醫師的社會評價和信息披露制度，健全信息公開、社會參與的監管機制。
任務5：市民卡將實現多卡合一
【現狀】北京的信息化程度在全國領先，但分散化、重復化、碎片化的問題仍非常突出，資源不能共享，重復參保、重復檢查、重復開藥、異地報銷等問題難以解決，造成大量浪費，也影響了整體水平提升，包括現有醫保基金的管理漏洞也跟信息化資源不能共享有關。
14、居民就診將有一卡通
意見稱，要加快推進信息化建設，加快居民健康檔案和電子病歷信息系統建設，充分利用信息化技術提高居民健康和慢性病管理水平。支持發展遠程醫療、移動醫療，加大優質醫療資源利用效率和輻射帶動作用，提高患者就醫的便利性。
