為進一步減輕我省困難群眾和大病患者醫療費用負擔，有效防范因病返貧致貧風險，切實筑牢民生保障底線，許多省份提出大病救助及醫保報銷相關的制度實施意見，下面小編整理了2023年江門大病救助政策規定及大病醫保報銷范圍比例，給大家作為參考。

一、江門大病救助政策規定

江門市基本醫療保險大病保險實施方案

為進一步完善我市醫療保障制度，健全多層次醫療保障體系，有效提高重特大疾病保障水平，提升基本醫療保障能力和質量，根據《國務院辦公廳關于全面實施大病保險的意見》（國辦發〔2015〕57號）、《廣東省人民政府辦公廳關于進一步完善我省大病保險制度的通知》（粵府辦〔2016〕85號）、《廣東省醫療保障局 廣東省財政廳關于建立醫療保障待遇清單制度的實施方案》（粵醫保規〔2022〕3號）、《江門市人民政府辦公室關于印發江門市職工和城鄉居民基本醫療保險分類保障實施方案的通知》（江府辦〔2021〕14號）和《轉發廣東省醫療保障局等七部門關于印發廣東省鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉村振興戰略實施方案的通知》（江醫保發〔2021〕134號）等文件精神，結合我市實際，制定本實施方案。

一、指導思想

深入貫徹思想和黨的十九屆歷次全會精神，貫徹落實在廣東重要講話和重要指示批示精神，堅持以人為本，把維護人民群眾健康權益放在首位，以大病保險引入商業保險機構承保為突破口，進一步深化醫療保障制度改革，建立健全多層次醫療保障體系，切實解決人民群眾大病醫療費用負擔重等問題，更好滿足人民群眾基本醫療保障需求。

二、工作目標

大病保險通過引入市場機制，加快建立健全我市大病保險制度，在基本醫療保障的基礎上，對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障，保障水平向困難群體傾斜，有效防止發生家庭災難性醫療支出，全民醫療保障的公平性得到顯著提升。

三、基本原則

大病保險基本原則：堅持以人為本、保障大病；堅持統籌協調、政策聯動；堅持政府主導、專業承辦；堅持穩步推進、持續實施。

四、基本內容

大病保險按照市級統籌的原則，實行籌資標準、待遇水平、招標方式、保險賠付、資金管理“五統一”。

（一）保障對象。大病保險保障對象為我市居民醫保和職工醫保參保人員（下稱參保人）。由市政府統一委托江門市醫療保障局（以下簡稱市醫保局）下屬事業單位江門市醫療保障事業管理中心（以下簡稱市醫保中心）為全市參保人集體向承辦大病保險商業保險機構投保。

（二）保障范圍和保障水平。大病保險保障范圍和保障水平按《江門市人民政府辦公室關于印發江門市職工和城鄉居民基本醫療保險分類保障實施方案的通知》（江府辦〔2021〕14號）和《轉發廣東省醫療保障局等七部門關于印發廣東省鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉村振興戰略實施方案的通知》（江醫保發〔2021〕134號），以及市醫保局牽頭公布的基本醫療保險繳費和待遇標準等文件規定執行。今后，大病保險保障范圍和保障水平隨著國家、省和市有關規定調整而調整。

（三）籌資標準。大病保險資金主要用于支付大病保險規定的費用。結合當地經濟社會發展水平、醫療保險籌資能力、基本醫療保險保障水平、參保人高額醫療費用負擔以及大病保險保障責任等因素，科學合理確定大病保險的籌資標準。城鄉居民大病保險資金和職工大病保險資金分別從城鄉居民基本醫療保險基金（含累計結余）和職工基本醫療保險統籌基金（含累計結余，不含個人賬戶）中籌集。2023年至2025年城鄉居民大病保險和職工大病保險籌資標準分別為不高于106.60元/年/人和不高于14.11元/月/人，具體標準（定額）按公開招標結果確定。

五、大病保險承辦

（一）商業保險機構承辦大病保險的準入條件。

1.承辦大病保險的商業保險機構符合法律規定經營健康保險業務的條件，且依法取得承辦大病保險業務的資質，在我國境內經營健康保險專項業務5年以上，具備充足的償付能力。

2.商業保險機構總部同意其分支機構參與承辦我市大病保險業務，并提供業務、財務、信息技術等支持，能夠實現大病保險業務專戶管理、單獨核算。擬承辦大病保險的商業保險分支機構參與招標前連續3年未受到過我市監管部門或其他行政部門的重大處罰，具有良好的市場信譽。

3.具備完善的服務網絡；配備醫學等專業背景的專職工作人員，具有較強的醫療保險專業服務能力。

（二）招標承辦。

1.承辦機構確定。市醫保局按照有關規定擬定招標文書，由市政府采購機構按照《政府采購法》規定的招標方式和程序進行招標。通過公開招標確定一家商業保險機構（或一個商業保險聯合體，商業保險聯合體由兩家或以上商業保險機構聯合組成，下同），統一承辦全市大病保險。招標過程中出現廢標的，應當重新組織招標。經重新招標仍未能成立或上一個保險合同到期時仍未完成招標的，經市財政部門批準，可依法按規定采用公開招標以外的采購方式，確定承辦我市大病保險的商業保險機構，確保大病保險政策的延續。出現招標期間最終流標、商業保險機構中途退出等特殊情況，大病保險業務由市醫保中心組織各縣（市、區）醫療保障經辦機構（以下簡稱醫保經辦機構）承辦。

2.科學制定保障方案。根據基本醫療保險相關數據，承辦商業保險機構應建立精算模型，科學制定產品參數、厘定費率，在本實施方案規定的大病保險專屬產品框架下按照醫療保障部門的要求確定大病保險保障方案。

（三）合同管理。

1.市醫保中心應與中標或按規定確定的商業保險機構簽訂承辦大病保險合同，明確雙方的權利和責任，合理確定籌資及保障水平，依法建立質量保證機制，規范退出流程。合約期限為三年。大病保險合同要依據大病保險政策規定，明確統籌層次、籌資標準、保險賠付率、費用比例、保障水平和盈利率，對超額結余和政策性虧損情況的處理措施，以及合同雙方信息交換的范圍、內容和程序；明確承辦方需配備的人員數量、工作規范、開展城鄉居民健康預防保障工作、醫療救助、中醫藥服務工作及服務項目要求等內容，明確就醫管理、費用審核、稽核調查、異地就醫等工作分工，明確對相關成本和統計報表審核的內容和方式，明確對承辦方的考核指標及違約情形（包括提前終止或解除保險合同）和違約責任等。

2.加強對合同履行情況的監督，因違反合同約定，或發生其他嚴重損害參保人權益的情況，可按照約定提前終止或解除合同，并依法追究責任。對存在惡意競標、拒賠拖賠、騙取資金等嚴重違規行為的商業保險機構，三年內不得承辦本統籌地區大病保險業務。商業保險機構若下一合同期不再參與投標，須提前半年書面通知招標人，并配合招標人妥善做好銜接過渡工作。

（四）盈利與風險管理。遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業保險機構盈利率。商業保險機構因承辦大病保險出現超過合同約定的結余，需向基本醫療保險基金返還資金；因基本醫保政策調整等政策性原因給商業保險機構帶來虧損時，由基本醫保基金和商業保險機構分攤，具體分攤比例應在保險合同中載明。大病保險資金實行專戶管理，專款專用，任何組織和個人不得侵占或者挪用。

（五）服務管理。

1.中標的商業保險機構要以方便參保人為原則，在財務管理、費用審核及結算等環節做好與基本醫療保險、醫療救助的銜接，根據參保人分布情況，設立服務網點或流動服務站，優化理賠服務流程，依托醫療保障信息系統，為參保人提供“一站式”即時結算服務，實現資源共享、結算同步、監管統一，為患者提供便捷的醫療費用結算（含異地結算）等服務，縮短結算周期，并利用自身全國網絡資源，為參保人提供異地費用核查和結算等服務。商業保險機構應在縣（市、區）級以上醫保經辦機構配備專（兼）職人員，做好大病保險政策宣傳、業務咨詢、醫保服務和結算管理；在二、三級醫院和較大鎮街衛生院等定點醫療機構建立駐院醫保代表制度，配備專職駐院醫保代表，配合醫保經辦機構加強住院巡訪，查處冒名就醫等虛假醫療和騙保行為。商業保險機構應按規定繳納不超過合同金額5%的履約保證金（每年約2500萬元），具體履約保障金額度根據籌資標準和合同約定確定。

2.中標的商業保險機構要主動開展城鄉居民健康預防保障工作，做好預防保健、病人康復和慢性病管理、健康管理等一體化服務，從而減少重大疾病發生率，降低重大疾病醫療費用。

3.中標的商業保險機構要配合推進中醫藥健康養老服務發展，配合基層中醫醫療機構為參保患者提供良好適宜的中醫藥服務。

4.中標的商業保險機構要探索開發長期護理險、重大疾病檢查治療（包括但不限于腫瘤基因檢測、腫瘤質子治療、重離子治療）等健康保險產品。鼓勵開展特定重大疾病自費項目賠付。

5.中標的商業保險機構要嚴格按照《社會保險個人權益記錄管理辦法》，加強大病保險相關管理。加強參保人信息安全保護，明確交換信息的使用范圍，商業保險機構對因管理大病保險獲取的個人信息承擔保密責任，不得將個人信息用于管理大病保險以外的其他用途，不得向第三方交換。

6.中標的商業保險機構醫保專員和駐院代表可按協議規定到定點醫療機構查看參保人病歷等資料，也可到病房探訪，相關醫療機構應予配合。中標的商業保險機構應當建立人臉識別醫保智審系統，加強基金監管，對全市定點醫療機構實施住院全覆蓋人臉簽到和智能監控查房，由各定點醫療機構及時上傳醫保數據并接受醫保部門下發的簽到任務，有效防止冒名頂替和掛床住院等醫保違規現象。商業保險機構經醫保經辦機構授權，可依托醫療保障信息管理系統，進行必要的信息交換和數據共享，涉及信息交換開發經費由承辦的商業保險機構承擔。中標的商業保險機構應在市醫保中心配備專職的信息技術專員，共同做好大病保險信息交換和數據共享維護工作，確保數據傳輸和理賠業務順利開展。

7.中標的商業保險機構要積極配合推進醫保支付方式改革，貫徹落實醫保支付改革新政策及新方案【全文】，支持合理有序就醫格局的形成。

8.中標的商業保險機構要積極推進包括醫療救助在內的醫療保障工作，醫保專員和駐院代表應按協議規定到定點醫療機構核查醫療救助對象的身份信息等資料，協助受理醫療救助零星報銷和待遇支付工作，確保醫療救助對象等困難群體醫療保障待遇的正常享受。

9.中標的商業保險機構應設立獨立的大病保險保費賬戶及賠款賬戶，按照費用分攤的相關監管規定，核算大病保險業務管理成本，嚴格區分僅在大病保險經營過程中產生的專屬費用和按規定分攤公司經營成本的共同費用，合理認定費用歸屬對象，據實歸集和分攤。

（六）費用結算。

1.商業保險機構與參保人的結算。大病保險結算與基本醫療保險、醫療救助結算同步，并采用“一單式”結算。本地參保人在定點醫療機構及異地聯網結算醫療機構發生的符合大病保險規定的住院醫療費用，提供即時結算；異地非聯網醫療機構或非定點醫療機構應在規定時限內完成結算。

2.市醫保中心與商業保險機構保費結算。市醫保中心年初按上年度大病保險籌資（保費）總額的一定比例預付給商業保險機構作為周轉金（其中城鄉居民大病保險按上年度末居民待遇享受人數和當年居民大病保險保費標準的8.33%計算，職工大病保險按上年度末職工月待遇享受人數和當年職工大病保險保費標準計算），其后按月度結算，年終再進行決算。每年度結束后開展大病保險考核，按考核得分計算應扣減的履約保證金，被扣減的履約保證金商業保險機構應按合同約定補足。

3.商業保險機構與定點醫療機構結算。商業保險機構根據醫保經辦機構提供的年度內每月實際發生的醫療費用結算給定點醫療機構，并建立大病保險理賠預付款制度，采取年初由商業保險機構根據市醫保中心提供的數據向定點醫療機構預付結算周轉金、年終決算的辦法，具體預付細則應在保險合同中載明。國家醫療保障信息平臺與商業保險機構的健康保險業務管理信息系統之間未實現醫保數據交換和共享前，商業保險機構每月初先按市醫保中心提供的上一年度全市月均大病保險理賠款預付給定點醫療機構，待國家醫療保障信息平臺與健康保險業務管理信息系統之間實現必要的信息交換和數據共享后，商業保險機構再根據市醫保中心提供的當年度大病保險實際賠付情況與定點醫療機構進行理賠費用清算。商業保險機構對費用結算有爭議的，按醫療保險相關規定處理。

六、加強監督

（一）明確部門職責。

1.醫療保障部門要做好大病保險的監管工作，按要求做好招標文書擬定和承辦機構的確定工作，協商確定保障方案，會同財政、醫保經辦機構根據經濟發展水平適時調整保障水平和籌資標準，指導醫保經辦機構做好大病保險管理工作。

醫保經辦機構要將大病保險資金收支納入基金預算和決算管理，規范大病保險費撥付流程，確保資金安全；配合醫療保障部門做好承辦機構確定以及調整保障水平和籌資標準；督促商業保險機構按合同要求提高服務質量和水平，及時核查違約行為；在醫療保障部門指導下做好我市大病保險承保合同的簽訂工作，并負責做好與商業保險機構健康保險業務管理信息系統信息交換和數據共享的維護工作，確保醫保實時結算過程的順利。

2.財政部門要加強資金監督管理，配合做好保障水平和籌資標準等調整工作。

3.衛生健康部門要加強對醫療機構、醫療服務行為和質量的監管。

4.民政部門、鄉村振興部門要分別做好認定的困難人員的信息收集、核對工作，將相關人員身份信息及時、準確提供給醫療保障部門，做好與醫保經辦機構的信息互通共享工作。

5.商業保險機構承辦的大病保險資金要單獨建賬，單獨核算。各相關部門要加強大病保險資金監管，確保資金安全；與醫保經辦機構共同做好商業保險機構健康保險業務管理信息系統信息交換和數據共享的維護工作，確保醫保實時結算過程的順利。

6.銀保監部門要做好從業資格審查、服務質量與日常業務監管，加強償付能力和市場行為監管，對商業保險機構的違規行為和不正當競爭行為加大查處力度。

（二）加強對醫療機構和醫療費用的全面管控。各部門、各機構要通過多種方式加強監督管理，防控不合理醫療行為和費用發生，保障醫療服務質量。商業保險機構要充分發揮醫療保險機制的作用，與衛生健康、醫療保障部門及醫保經辦機構密切配合，加強對相關醫療服務和醫療費用的監控。

（三）加強社會監督。建立社會多方參與的信息公開、投訴受理的監管制度，發揮媒體、公眾等的監督作用。建立公示制度，將與商業保險機構簽訂合同的情況，以及籌資標準、待遇水平、支付流程和大病保險年度收支情況等向社會公開，接受社會監督。

七、保障措施

（一）加強組織領導。建立由醫療保障、財政、衛生健康、民政、醫保經辦等部門組成的大病保險工作協調推進機制，實施動態監測、定期通報、督導考核。

（二）協調推進實施。各縣（市、區）在推進大病保險過程中，要注意總結經驗，及時解決問題，不斷提高大病保險的運行效率、服務水平和服務質量。

（三）廣泛開展宣傳。各縣（市、區）要利用各種媒介加強對大病保險政策的宣傳和解讀，印制宣傳單張，依托醫保經辦機構、醫療機構廣泛宣傳相關政策，使這項政策深入人心，取得廣大群眾和社會各界的理解和支持，確保大病保險工作順利推進。

八、實施時間

本實施方案從2023年1月1日起實施，有效期3年，有效期滿后，由市醫保局、市財政局等部門提出調整意見，進一步明確大病保險相關事宜，報市政府批準后執行。本實施方案由市醫保局負責解釋。

二、江門大病醫保報銷范圍比例

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