為進一步減輕我省困難群眾和大病患者醫療費用負擔，有效防范因病返貧致貧風險，切實筑牢民生保障底線，許多省份提出大病救助及醫保報銷相關的制度實施意見，下面小編整理了2023年威海大病救助政策規定及大病醫保報銷范圍比例，給大家作為參考。

一、威海大病救助政策規定

威海市人民政府辦公室關于完善重特大疾病醫療保險和救助制度的意見

威政辦發〔2022〕15號

各區市人民政府，國家級開發區管委，綜保區管委，南海新區管委，市政府各部門、單位：

為進一步做好重特大疾病醫療保障工作，筑牢防范群眾因病致貧返貧底線，推進共同富裕先行區建設，根據《山東省人民政府辦公廳關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實施意見》（魯政辦發〔2022〕12號），結合我市實際，經市政府同意，現就完善我市重特大疾病醫療保險和救助制度提出如下意見。

一、總體目標

以思想為指導，深入貫徹黨的二十大精神，全面落實國家、省、市關于深化醫療保障制度改革和完善社會救助制度的決策部署，堅持以人民為中心，堅持共同富裕方向，堅持應保盡保、應助盡助、盡力而為、量力而行，確保重特大疾病醫療保障工作持續健康發展。聚力健全長效保障機制，持續加固基本醫保、大病保險、醫療救助（以下統稱“三重制度”）綜合保障功能，積極促進“三重制度”與慈善救助、商業健康保險等協同發展，確保困難群眾不因病致貧返貧。著力構建便民高效的經辦服務體系，堅持以困難群眾需求為導向，大力提升服務能力，不斷優化服務機制，確保重特大疾病醫療保障工作的時效性、便利性。

二、增強“三重制度”保障合力

堅持以增強制度綜合保障合力為導向，著力補齊“三重制度”短板，優化完善制度內容，加強制度互補銜接，持續提升保障能力。

（一）完善基本醫保主體保障功能。堅持公平適度原則，優化職工和居民醫療保險政策，2022年建立基本醫保門診共濟保障機制，并逐步提高保障水平。嚴格落實待遇清單制度，糾正保障過度和保障不足的問題，建立保障內涵明確、支付邊界清晰的待遇保障政策體系。全面落實居民基本醫保參保財政補助政策，對救助對象參加居民基本醫保個人繳費部分給予分類資助，確保應保盡保，其中對特困人員（孤兒、事實無人撫養兒童參照特困人員享受待遇，下同）按二檔繳費標準給予全額資助；對低保對象、返貧致貧人口、低保邊緣家庭成員及防止返貧監測幫扶對象按一檔繳費標準給予定額資助。資助標準根據上級有關規定和我市實際情況適時調整。（市醫保局牽頭，市民政局、市財政局、市稅務局、市鄉村振興局配合）

（二）增強大病保險梯次減負功能。穩步提高大病保險待遇水平，切實發揮好補充保障作用。對特困人員、低保對象、返貧致貧人口納入大病保險補償范圍的醫療費用，按參保類型實行相應傾斜支付政策，個人負擔的合規醫療費用（含住院費用、職工門診慢特病費用、居民特定門診慢特病費用、高值藥品費用）起付標準統一為9000元，9000元以上（含）、10萬元以下的部分，職工和居民醫保分別給予75％、65％補償；10萬元以上（含）、30萬元以下的部分，職工醫保統一給予85％補償，居民醫保分段執行：10萬元以上（含）、20萬元以下的部分給予70％補償，20萬元以上（含）、30萬元以下的部分給予75％補償；30萬元以上（含）的部分，職工和居民醫保分別給予95%、80%補償，補償費用均不設定最高支付限額。職工和居民醫保大病保險特藥費用均不設起付線，支付比例統一為80%，年度最高支付限額40萬元。（市醫保局牽頭，市財政局配合）

（三）夯實醫療救助托底保障功能

1.明確醫療救助對象范圍。醫療救助公平覆蓋醫療費用負擔較重的困難職工和居民，根據救助對象類別實施分類救助。救助對象包括：特困人員、低保對象、返貧致貧人口、低保邊緣家庭成員、防止返貧監測幫扶對象，以及未納入以上救助對象范圍、但因高額醫療費用支出導致家庭基本生活出現嚴重困難的大病患者（以下簡稱“因病致貧重病患者”）。具有上述多重身份的救助對象，按照就高不重復原則實行救助。縣級以上政府規定的其他特殊困難人員，按上述救助對象類別給予相應救助。（市醫保局牽頭，市民政局、市財政局、市鄉村振興局配合）

2.明確救助費用保障范圍。救助對象在定點醫藥機構發生的住院費用、門診慢特病費用、高值藥品費用，經基本醫保、大病保險等報銷后政策范圍內個人自付部分，以及基本醫保、大病保險年度起付線以下和最高支付限額以上的費用（以下統稱“政策范圍內個人負擔費用”）納入醫療救助范圍。救助對象的住院和門診慢特病費用共用年度醫療救助和再救助限額。（市醫保局牽頭，市財政局配合）

3.分類分層確定醫療救助標準。對特困人員、低保對象及返貧致貧人口醫療救助不設年度起付標準，經基本醫保、大病保險報銷后，政策范圍內個人負擔費用部分按70%比例救助，年度累計救助限額7萬元；對“三重制度”保障后，政策范圍內個人負擔費用超過5000元的部分按70%比例給予再救助，年度累計救助限額2萬元。對低保邊緣家庭成員及防止返貧監測幫扶對象，經基本醫保、大病保險報銷后，政策范圍內個人負擔費用超過3000元的部分按50%比例給予救助，年度累計救助限額1萬元；對“三重制度”保障后，政策范圍內個人負擔費用超過1萬元的部分按70%比例給予再救助，年度累計救助限額1萬元。救助待遇根據上級有關規定和我市實際情況適時調整。（市醫保局牽頭，市財政局配合）

4.建立因病致貧重病患者依申請救助機制。對因病致貧重病患者通過申請方式實行醫療救助，具體認定辦法由市民政局會同市醫保局等相關部門根據省統一規定確定。對經認定符合因病致貧重病患者醫療救助待遇條件的，其經基本醫保、大病保險報銷后，政策范圍內個人負擔費用超過1萬元的部分，按60%的比例給予救助，年度累計救助限額5萬元。政策范圍內個人負擔費用可追溯至申請之月前12個月，一次身份認定享受一個醫療年度救助待遇和救助限額，一個年度內不得重復申請。（市民政局、市醫保局牽頭，市財政局、市鄉村振興局配合）

（四）健全防范和化解因病致貧返貧長效機制。加強高額醫療費用支出預警監測。強化醫療救助對象信息動態管理，分類健全因病致貧和因病返貧雙預警機制。重點監測經基本醫保、大病保險報銷后個人累計負擔超過全省上年度居民人均可支配收入50%的低保邊緣家庭成員和防止返貧監測幫扶對象，同步將個人累計負擔超過全省上年度居民人均可支配收入150%的普通參保人員納入監測機制。依托省醫保局統一下發的預警監測人員信息，民政、鄉村振興、醫保等部門加強溝通，建立健全主動發現、動態監測、信息共享、精準幫扶機制，及時將符合條件的困難群眾納入救助范圍，確保應助盡助。（市民政局、市醫保局、市鄉村振興局按照職責分工負責）

三、增強社會力量的綜合幫扶作用

（一）引導慈善力量積極參與救助。鼓勵慈善組織和其他社會組織設立重特大疾病救助項目，積極開展慈善救助，建立慈善參與激勵機制，落實相應稅收優惠、費用減免等政策，推進慈善救助與政府救助有效銜接。促進互聯網公開募捐信息平臺發展和平臺間慈善資源共享，規范互聯網個人大病求助平臺信息發布，推行“陽光救助”。支持醫療救助領域社會工作服務和志愿服務發展。根據經濟社會發展水平和各方承受能力，探索罕見病患者等特殊群體用藥保障機制，整合醫療保障、社會救助、慈善幫扶、商業醫療保險等資源，增強綜合保障合力。（市民政局、市醫保局、市鄉村振興局、威海銀保監分局、市稅務局按照職責分工負責）

（二）支持發展醫療互助和商業醫療保險。積極開展職工醫療互助，強化對罹患重大疾病職工的幫扶作用。支持引導商業保險機構開發與基本醫保相銜接的商業醫療保險產品，推動多層次醫療保障體系建設，滿足群眾多元化保障需求，鼓勵在產品定價、賠付政策等方面對困難群眾適當傾斜，減輕困難群眾就醫負擔。（市總工會、市民政局、市醫保局、市鄉村振興局、威海銀保監分局按照職責分工負責）

四、提升經辦管理服務水平

（一）完善一體化經辦服務機制。深入構建貫通市、縣、鎮（街道）、村（社區）的經辦服務網絡，推進救助事務“一站式”服務、“一窗口”辦理，積極拓寬服務渠道，最大化實現事項網上辦、掌上辦，為救助對象提供更加便利高效的服務。動員基層干部，依托基層醫療衛生機構，發揮鎮（街道）、村（社區）等基層組織作用，做好政策宣傳和救助申請委托代辦等，及時主動幫助困難群眾。優化救助對象參保繳費方式，健全參保信息核對機制，確保其不漏保、不脫保、不斷保。深入推進救助對象各項醫療保障待遇“一站式”結算，不斷提高待遇享受的及時性和便利性。加強部門協同，細化完善救助服務事項清單，完善經辦管理服務規程，強化信息支撐能力建設，確保救助對象信息及時有序共享，不斷增強管理服務的精細化水平。（市醫保局牽頭，市民政局、市鄉村振興局配合）

（二）提高綜合服務管理水平。加強對救助對象就醫行為的引導，促進合理就醫。深入落實經基層醫療衛生機構首診轉診的低保對象、特困人員、返貧致貧人口在市域內定點醫療機構住院“先診療后付費”、免交住院押金等優惠政策。強化定點醫療機構費用管控主體責任，加強對醫療費用監控和醫保基金使用的稽查審核，嚴厲打擊欺詐騙保行為，確保基金安全；嚴控不合理費用支出，減輕救助對象負擔。加強基金預算管理，強化預算執行監督，明晰市縣兩級財政事權責任，確保醫療救助補助資金足額到位、使用高效。（市衛生健康委、市財政局、市醫保局按照職責分工負責）

五、加強組織保障

（一）強化組織領導。各級政府要把重特大疾病醫療保障工作作為保障和改善民生、實施鄉村振興戰略的重要內容，建立健全黨委領導、政府主導、部門協同、社會參與機制，將政策落實情況納入醫療救助工作績效評價，深入研究謀劃，精心安排部署，壓實工作責任，加強督導落實，確保高質量完成各項任務。

（二）強化部門協同。建立重特大疾病醫療保障工作部門協調機制。醫保部門要統籌推進“三重制度”綜合保障工作。民政部門要做好特困人員、低保對象、低保邊緣家庭成員認定，會同醫保等有關部門做好因病致貧重病患者認定，及時共享信息，支持慈善救助發展。財政部門要做好資金支持保障。衛生健康部門要強化醫療機構行業管理，規范診療路徑和診療行為，促進分級診療。稅務部門要提供靈活多樣的繳費模式，做好基本醫保保費征繳相關工作，落實相應稅收優惠、費用減免等政策。銀保監部門要加強商業保險機構行業監管，規范商業醫療保險發展。鄉村振興部門要做好返貧致貧人口、防止返貧監測幫扶對象的監測和身份認定，加強信息共享。工會要做好職工醫療互助和罹患大病困難職工幫扶。要注重加強各項保障政策和措施之間的統籌聯動，增強工作的整體性、系統性、協同性，確保政策措施落地見效。

（三）強化宣傳引導。各級各有關部門、單位要加強政策宣傳解讀，及時回應社會關切，認真總結典型經驗和有效做法，大力宣傳推廣，凝聚社會共識，調動各方積極性。要密切跟蹤各項工作推進情況，廣泛聽取意見，及時優化完善，為重特大疾病醫療保障工作順利推進創造良好條件。

本意見自2023年1月1日起施行，有效期至2027年12月31日。以往規定與本意見不一致的，以本意見為準。今后國家、省有新規定的，從其規定。

二、威海大病醫保報銷范圍比例

穩步提高大病保險待遇水平，切實發揮好補充保障作用。對特困人員、低保對象、返貧致貧人口納入大病保險補償范圍的醫療費用，按參保類型實行相應傾斜支付政策，個人負擔的合規醫療費用（含住院費用、職工門診慢特病費用、居民特定門診慢特病費用、高值藥品費用）起付標準統一為9000元，9000元以上（含）、10萬元以下的部分，職工和居民醫保分別給予75％、65％補償；10萬元以上（含）、30萬元以下的部分，職工醫保統一給予85％補償，居民醫保分段執行：10萬元以上（含）、20萬元以下的部分給予70％補償，20萬元以上（含）、30萬元以下的部分給予75％補償；30萬元以上（含）的部分，職工和居民醫保分別給予95%、80%補償，補償費用均不設定最高支付限額。職工和居民醫保大病保險特藥費用均不設起付線，支付比例統一為80%，年度最高支付限額40萬元。

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