為進一步減輕我省困難群眾和大病患者醫療費用負擔，有效防范因病返貧致貧風險，切實筑牢民生保障底線，許多省份提出大病救助及醫保報銷相關的制度實施意見，下面小編整理了2023年濟寧大病救助政策規定及大病醫保報銷范圍比例，給大家作為參考。
一、濟寧大病救助政策規定
關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實 施 方 案
為貫徹落實《國務院辦公廳關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的意見》（國辦發〔2021〕42號）和《山東省人民政府辦公廳關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實施意見》（魯政辦發〔2022〕12號），進一步減輕困難群眾和大病患者醫療費用負擔，防范因病致貧返貧風險，筑牢民生保障底線，鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果，經市政府同意，提出如下實施方案。
一、總體要求
以思想為指導，深入貫徹黨的二十大精神，堅持以人民為中心，堅持共同富裕方向，發揮基本醫保、大病保險、醫療救助（以下統稱三重制度）綜合保障作用，確保應保盡保，應助盡助。
堅持盡力而為，量力而行，建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制，確保困難群眾基本醫療有保障，不因罹患重特大疾病影響基本生活、致貧返貧。
堅持公平統一，規范高效，2023年在市域范圍內實現救助范圍、救助標準、經辦服務、信息系統“四統一”。
堅持系統集成，協同發展，促進三重制度綜合保障與慈善救助、商業醫療保險等有效銜接，構建政府主導、多方參與的多層次醫療保障體系。
二、明確醫療救助對象范圍
醫療救助公平覆蓋醫療費用負擔較重的困難居民和職工，按照救助對象類別實施分類救助。醫療救助對象包括：特困人員、低保對象、返貧致貧人口、低保邊緣家庭成員、防止返貧監測幫扶對象（脫貧不穩定戶、邊緣易致貧戶、突發嚴重困難戶），以及未納入以上救助對象范圍、但因高額醫療費用支出導致家庭基本生活出現嚴重困難的大病患者（以下簡稱因病致貧重病患者）。具有上述多重身份的救助對象，按照就高不重復原則實行救助。縣級以上政府規定的其他特殊困難人員，按上述救助對象類別給予相應救助。（市醫保局牽頭，市民政局、市財政局、市鄉村振興局配合）
三、分類確定醫療救助對象參保資助范圍和標準
困難居民和職工依法參加基本醫保，按規定享有三重制度保障權益。醫療救助基金對特困人員、低保對象、返貧致貧人口、低保邊緣家庭成員及防止返貧監測幫扶對象參加本市居民基本醫保個人繳費部分實行分類資助。
（一）特困人員參加居民基本醫療保險，個人繳費部分由醫療救助基金給予全額資助。
（二）低保對象參加居民基本醫療保險，個人繳費部分由醫療救助基金給予定額補貼，資助標準為每人每年300元，其余部分按照規定由各縣（市、區）財政負擔。
（三）返貧致貧人口、低保邊緣家庭成員及防止返貧監測幫扶對象參加居民基本醫療保險，個人繳費部分醫療救助基金給予定額資助，資助標準為每人每年280元。上述人員中，屬于政策規定免繳費人群的，剩余的個人繳費部分由各縣（市、區）財政負擔；不屬于政策規定免繳費人群的，由參保人員先行足額繳納醫療救助基金補貼外的個人繳費部分。
上述救助對象年度中參加我市居民基本醫療保險，享受相應的參保資助政策，不設置待遇等待期，即時享受居民基本醫保待遇。（市醫保局牽頭，市民政局、市財政局、市稅務局、市鄉村振興局配合）
四、醫療救助保障范圍和標準
按照“先保險后救助”的原則，救助對象在定點醫藥機構發生的住院費用、門診慢特病費用（包括參照住院和門診慢特病管理單獨支付的藥品費用，下同），經基本醫保、大病保險（含職工大額醫療補助，下同）等報銷后政策范圍內個人自付部分，以及基本醫保、大病保險年度起付線以下和最高支付限額以上的費用（以下統稱政策范圍內個人負擔費用），按規定全部納入救助保障范圍，住院和門診慢特病費用共用年度醫療救助和再救助限額，合力防范致貧返貧風險。醫療救助基金支付范圍應符合國家和省有關基本醫保支付范圍的規定，各縣（市、區）不得擅自擴大醫療救助費用保障范圍。（市醫保局牽頭，市財政局配合）
（一）特困人員、低保對象及返貧致貧人口醫療救助不設年度起付線，經基本醫保、大病保險報銷后，政策范圍內個人負擔費用按70%比例救助，年度救助限額6萬元。對三重制度保障后，政策范圍內個人負擔超過5000元以上部分按70%比例給予再救助，年度再救助限額2萬元。（市醫保局牽頭，市財政局配合）
（二）對低保邊緣家庭成員及防止返貧監測幫扶對象，經基本醫保、大病保險報銷后，政策范圍內個人負擔費用超過3000元以上部分按60%比例給予救助，年度救助限額1萬元。對三重制度保障后，政策范圍內個人負擔超過1萬元以上的部分按70%比例給予再救助，年度再救助限額2萬元。（市醫保局牽頭，市財政局配合）
（三）因病致貧重病患者通過申請方式實行醫療救助，執行省民政廳會同省醫保局等相關部門確定的認定辦法。對經認定符合因病致貧重病患者醫療救助待遇條件的，經基本醫保、大病保險報銷后，政策范圍內個人負擔費用超過起付標準以上的部分，按60%比例給予救助，年度救助限額1萬元。起付標準由市醫保經辦部門按照我市上年居民人均可支配收入的25%確定，在統計部門發布上年居民人均可支配收入當月發布，次月起執行。個人負擔費用可追溯至自申請之月前12個月（不含申請當月），一次身份認定享受一個醫療年度救助待遇和申請年度救助限額，一個自然年度內不得重復申請，救助時間區間不重疊計算。（市民政局、市醫保局牽頭，市財政局、市鄉村振興局配合）
（四）醫療救助保障范圍不包含以下費用：
1. 醫保目錄中的乙類藥品、醫療服務項目（設施）、醫用耗材個人首先自付費用；
2. 藥品、醫療服務項目（設施）、醫用耗材超過醫保支付標準部分的費用；
3. 醫療保險目錄外由個人全額支付的藥品、醫療服務項目（設施）、醫用耗材的費用。
五、強化基本醫保和大病保險保障功能
（一）發揮基本醫保主體保障功能。持續鞏固住院待遇保障水平。進一步優化居民和職工普通門診統籌制度，并根據醫保基金支撐能力，逐步提高年度醫保支付限額。嚴格落實全省統一門診慢特病基本病種和認定標準，加大保障力度，著力減輕救助對象門診慢特病醫療費用負擔。（市醫保局牽頭，市財政局配合）
（二）增強大病保險減負作用。特困人員、低保對象、返貧致貧人口中的參保居民和職工大病保險年度起付線分別比我市居民醫保和職工醫保降低 50%，分段報銷比例提高 5 個百分點，取消大病保險年度最高支付限額；取消上述人員大病保險特藥起付線。（市醫保局牽頭，市財政局配合）
六、建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制
強化高額醫療費用支出預警監測。實施醫療救助對象信息動態管理，分類健全因病返貧和因病致貧雙預警機制。重點監測經基本醫保、大病保險報銷后個人累計負擔超過全省上年居民人均可支配收入 50%的低保邊緣家庭成員和防止返貧監測幫扶對象，同步將個人累計負擔超過全省上年居民人均可支配收入150%的普通參保人員納入監測機制。按照省醫保局每月通過山東省一體化大數據平臺下發的預警監測人員信息，協同市民政局、市鄉村振興局做好風險研判和處置。將符合條件的困難居民和職工及時納入救助范圍，確保應助盡助。（市民政局、市醫保局、市鄉村振興局分工負責）
七、規范經辦管理服務
（一）加快推進一體化經辦。醫保經辦部門要依托全國統一的醫療保障信息平臺，推動基本醫保和醫療救助服務融合。適應人口流動和參保需求變化，采取靈活多樣的參保繳費方式，確保救助人員應保盡保，不發生漏保、脫保、斷保問題。做好異地安置和異地轉診救助對象登記備案、就醫結算，在實現救助對象市域內三重制度綜合保障醫療費用聯網結算的基礎上，積極推進省內和跨省醫療費用結算“一站式”服務和“一窗口”辦理，提高服務便利性。（市醫保局牽頭，市民政局、市稅務局、市鄉村振興局配合）
（二）優化救助申請審核程序。醫保經辦部門要加強部門協同，優化待遇申請、審核、救助金給付服務流程。民政、鄉村振興部門做好與醫保部門的信息推送共享工作；醫保部門將相關部門推送的人員及時納入醫療救助范圍，精準落實待遇，并做好信息反饋。動員基層干部，依托基層醫療衛生機構，發揮鄉鎮（街道）、村（社區）等基層組織作用，做好政策宣傳和救助申請委托代辦等。醫療救助經辦實施細則由市醫保經辦部門另行制定。（市民政局、市醫保局、市鄉村振興局分工負責）
（三）提高綜合服務管理水平。明確各級各類醫療機構功能定位，規范基層首診、雙向轉診，促進救助對象合理有序就醫。經基層醫療衛生機構首診轉診的特困人員、低保對象、返貧致貧人口，在市域內定點醫療機構住院實行“先診療后付費”，全面免除住院押金。強化定點醫療機構費用管控主體責任，對救助對象應優先選擇使用基本醫保目錄內藥品、醫用耗材和醫療服務項目，確需使用超目錄范圍的，應履行患者知情同意制度。可將救助對象醫保目錄范圍外費用占比納入定點醫療機構協議考核管理，減輕救助對象個人負擔。加強醫療費用監控和醫保基金使用的稽查審核，嚴肅查處違反診療規范過度檢查、過度用藥及未征求救助對象同意超醫保目錄范圍用藥等增加群眾負擔情形；嚴厲打擊欺詐騙保等行為，確保基金安全高效，維護群眾合法權益。（市衛生健康委、市醫保局分工負責）
八、積極引導社會力量參與救助保障
（一）發展壯大慈善救助。動員社會力量，拓展籌資渠道，依托慈善和社會捐助等籌集資金，形成政府救助與慈善救助的有效銜接。支持醫療救助領域社會工作服務和志愿服務發展。探索建立罕見病用藥保障機制，統籌醫療保障、社會救助、慈善幫扶、商業醫療保險等資源，實施綜合保障。（市民政局、市醫保局、市鄉村振興局、濟寧銀保監分局分工負責）
（二）鼓勵發展醫療互助和商業醫療保險。支持各級工會組織積極開展職工醫療互助，對困難職工罹患重大疾病給予幫扶，減輕職工個人負擔。支持發展商業醫療保險，引導商業保險機構探索實施與基本醫保、大病保險相銜接的商業醫療保險產品創新，鼓勵將醫療新技術、創新藥及新型醫用耗材納入保障范圍。鼓勵商業保險機構在產品定價、賠付條件、保障范圍、賠付政策等方面對困難群眾適當傾斜。鼓勵多渠道籌集資金為困難居民和職工購買定制型商業醫療保險，構建多層次醫療保障體系。（市總工會、市民政局、市醫保局、市鄉村振興局、濟寧銀保監分局分工負責）
九、強化組織保障
（一）加強組織領導。建立健全黨委領導、政府主導、部門協同、社會參與的重特大疾病保障工作機制，將政策落實情況納入醫療救助工作績效評價。各縣（市、區）要落實主體責任，細化政策措施，規范保障范圍，強化監督檢查，確保政策落地、待遇落實，托住保障底線。要加強政策宣傳解讀，及時回應社會關切，營造良好輿論氛圍。
（二）加強部門協同。醫保部門要統籌推進醫療保險、醫療救助制度改革和管理工作，落實好三重制度綜合保障。民政部門要做好特困人員、低保對象、低保邊緣家庭成員認定，會同醫保等有關部門做好因病致貧重病患者認定，及時共享信息，支持慈善救助發展。財政部門要做好資金支持保障，及時將各級醫療救助資金撥付到醫療救助專戶（專賬）。衛生健康部門要強化對醫療機構行業管理，規范診療路徑和診療行為，促進分級診療。稅務部門要提供靈活多樣的繳費模式，做好基本醫保保費征繳相關工作。銀保監部門要加強對商業保險機構行業監管，規范商業醫療保險發展。鄉村振興部門要做好返貧致貧人口、防止返貧監測幫扶對象的監測和身份認定，加強信息共享。工會組織要做好職工醫療互助和罹患大病困難職工幫扶。
（三）加強基金預算管理。統籌協調醫療救助基金預算和政策制定，強化市、縣兩級財政事權責任，足額預算安排本級醫療救助補助資金。拓寬籌資渠道，做大醫療救助基金池子。加強預算執行監督，全面實施預算績效管理。推動醫療救助統籌層次與基本醫保統籌層次相協調。嚴禁醫療救助基金與醫療保險基金相互擠占挪用，保障醫療救助基金安全高效運行。
（四）加強基層能力建設。統籌醫療保障公共服務需求和服務能力配置，加強基層醫療保障隊伍建設，加快構建全市統一的醫保經辦管理體系，建立健全市、縣、鄉、村醫保服務網絡，提高醫保經辦服務水平。積極引入社會力量參與經辦服務，推動醫療救助經辦服務下沉。大力推行醫保經辦服務事項網辦、掌辦等便民服務措施，實現醫保服務“小事不出村、大事不出鎮”，切實增強困難群眾的獲得感、幸福感、安全感。
本實施方案自2023年1月1日起執行，有效期至2027年12月31日，原執行規定與本實施方案不一致的，以本實施方案為準。
二、濟寧大病醫保報銷范圍比例
（一）特困人員、低保對象及返貧致貧人口醫療救助不設年度起付線，經基本醫保、大病保險報銷后，政策范圍內個人負擔費用按70%比例救助，年度救助限額6萬元。對三重制度保障后，政策范圍內個人負擔超過5000元以上部分按70%比例給予再救助，年度再救助限額2萬元。（市醫保局牽頭，市財政局配合）
（二）對低保邊緣家庭成員及防止返貧監測幫扶對象，經基本醫保、大病保險報銷后，政策范圍內個人負擔費用超過3000元以上部分按60%比例給予救助，年度救助限額1萬元。對三重制度保障后，政策范圍內個人負擔超過1萬元以上的部分按70%比例給予再救助，年度再救助限額2萬元。（市醫保局牽頭，市財政局配合）（三）因病致貧重病患者通過申請方式實行醫療救助，執行省民政廳會同省醫保局等相關部門確定的認定辦法。對經認定符合因病致貧重病患者醫療救助待遇條件的，經基本醫保、大病保險報銷后，政策范圍內個人負擔費用超過起付標準以上的部分，按60%比例給予救助，年度救助限額1萬元。起付標準由市醫保經辦部門按照我市上年居民人均可支配收入的25%確定，在統計部門發布上年居民人均可支配收入當月發布，次月起執行。個人負擔費用可追溯至自申請之月前12個月（不含申請當月），一次身份認定享受一個醫療年度救助待遇和申請年度救助限額，一個自然年度內不得重復申請，救助時間區間不重疊計算。
