為進一步減輕我省困難群眾和大病患者醫療費用負擔，有效防范因病返貧致貧風險，切實筑牢民生保障底線，許多省份提出大病救助及醫保報銷相關的制度實施意見，下面小編整理了2023年景德鎮大病救助政策規定及大病醫保報銷范圍比例，給大家作為參考。
一、景德鎮大病救助政策規定
景德鎮市健全重特大疾病醫療保險和救助制度實施細則
第一章總則
第一條為貫徹落實《國務院辦公廳關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的意見》和《江西省人民政府辦公廳關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實施意見》精神,不斷提升醫療救助制度托底保障能力,進一步健全重特大疾病醫療保險和救助制度,結合我市實際,制定本實施細則。
第二條 堅持以人民為中心,堅持共同富裕方向,堅持應保盡保、保障基本,盡力而為、量力而行,推動民生改善更可持續。
第三條 聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫療費用負擔,建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制,強化基本醫保、大病保險、醫療救助(以下統稱三重制度)綜合保障,實事求是確定困難群眾醫療保障待遇標準,確保困難群眾基本醫療有保障,不因罹患重特大疾病影響基本生活,同時避免過度保障。
第四條 促進三重制度綜合保障與慈善救助、商業健康保險等協同發展、有效銜接,構建政府主導、多方參與的多層次醫療保障體系。
第五條 按照黨委領導、政府主導、部門協同、社會參與的重特大疾病保障工作機制。將困難群眾重特大疾病醫療救助托底保障政策落實情況作為加強和改善民生的重要指標,納入醫療救助工作績效評價。各縣(市、區)人民政府要落實主體責任,建立健全部門協同機制,加強醫療保障、社會救助、醫療衛生制度政策及經辦服務統籌協調。
(一)醫療保障部門負責統籌推進醫療保險、醫療救助制度改革和管理工作,落實好醫療保障政策。
(二)民政部門負責特困人員、孤兒、低保對象、低保邊緣家庭人口、因病支出型困難家庭患者等救助對象認定和相關信息共享工作,鼓勵和引導社會慈善力量對醫療費用負擔過大的救助對象進行幫扶。
(三)財政部門負責醫療保障救助補助資金的籌集和監督管理。
(四)衛生健康部門負責加強對醫療機構的行業管理,規范診療行為,促進分級診療。
(五)退役軍人事務部門負責“六類對象”“兩類人員”以及已失業又未納入城鎮職工基本醫療保險的14類退役士兵的人員信息共享和資助參加城鄉居民基本醫保工作。
(六)稅務部門負責基本醫保保費征繳相關工作。
(七)銀保監部門負責加強對商業保險機構承辦大病保險的行業監管,規范商業健康保險發展。
(八)鄉村振興部門負責農村返貧致貧人口和易返貧致貧人口監測、認定和信息共享。
(九)工會負責職工醫療互助和因病致困建檔困難職工幫扶。
第二章夯實三重制度綜合保障
第六條 按照“先保險后救助”的原則,落實困難群眾依法參加基本醫療保險,發揮基本醫保主體保障功能;落實大病保險對特困人員、孤兒、低保對象和返貧致貧人口的傾斜支付政策,大病保險起付線降低50%、報銷比例提高5個百分點、取消年度最高支付限額,發揮大病保險減負保障功能;落實醫療救助政策,對基本醫保、大病保險等支付后個人醫療費用負擔仍然較重的救助對象按規定實施醫療救助,發揮醫療救助托底保障功能。
第七條 落實鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果政策措施,合力防范因病致貧返貧風險,實現與鄉村振興戰略有效銜接。
第三章救助對象范圍
第八條醫療救助公平覆蓋醫療費用負擔較重的困難職工和城鄉居民,根據救助對象類別實施分類救助。醫療救助對象包括以下四個類別人員:
(一)一類人員:特困人員、孤兒。
(二)二類人員:低保對象、返貧致貧人口。
(三)三類人員:納入監測范圍的農村易返貧致貧人口(脫貧不穩定、邊緣易致貧和突發嚴重困難人口)、低保邊緣家庭人口。
(四)四類人員:因病支出型困難家庭患者,以及縣級以上人民政府規定的其他特殊困難人員。
第九條 符合上述四個類別人員條件的“六類對象”(殘疾軍人、“三屬”人員、“兩紅”人員、在鄉老復員軍人、帶病回鄉退伍軍人、農村和城鎮無工作單位且生活困難的參戰參試退役人員)和“兩類人員”(尚未納入城鎮職工基本醫療保險的企業在崗和退休軍轉干部及1953年底前參軍后在企業退休的軍隊退役士兵)享受醫療救助待遇。不符合條件的“六類對象”和“兩類人員”按照相關規定執行。
第四章救助方式和標準
第十條 明確分類資助參保。全面落實城鄉居民基本醫保參保財政補助政策,對個人繳費確有困難的群眾分別給予全額資助或定額資助。定額資助標準按照省人民政府的規定執行。
(一)對特困人員、孤兒給予全額資助;
(二)對低保對象給予定額資助;對返貧致貧人口、脫貧不穩定人口和邊緣易致貧人口按規定給予定額資助。
(三)“六類對象”“兩類人員”以及已失業又未納入城鎮職工基本醫療保險的14類退役士兵由退役軍人事務部門按規定資助參保。
第十一條 明確救助費用保障范圍。
(一)救助費用主要覆蓋救助對象在定點醫藥機構發生的住院費用、門診特殊慢性病費用、因慢性病需長期服藥或患重特大疾病需長期門診治療的費用。由醫療救助基金支付的藥品、醫用耗材、醫療服務項目應符合國家有關基本醫保支付范圍的規定。
(二)基本醫保、大病保險起付線以下的政策范圍內個人自付費用,按規定納入救助保障。政策范圍內個人自付費用包括:基本醫保和大病保險起付線、先行自付、按比例自付及基本醫保和大病保險封頂線以上政策范圍內個人自付部分,含目錄范圍內超限價部分,雙通道藥品患者定額付費部分等。
(三)除國家另有明確規定外,各級各部門不得自行制定或用變通的方法擅自擴大醫療救助費用保障范圍。
第十二條 明確普通門診救助。對特困人員和孤兒實施普通門診救助,不設起付線和年度救助限額,政策范圍內個人自付部分按100%予以救助。
第十三條 明確門診特殊慢性病及重特大疾病門診醫療救助。
(一)對一類人員中的Ⅰ類、Ⅱ類門診特殊慢性病患者門診特殊慢性病醫療費用政策范圍內個人自付部分,不設起付線和年度救助限額,按100%予以救助。
(二)對二類人員中的Ⅰ類、Ⅱ類門診特殊慢性病患者門診特殊慢性病醫療費用政策范圍內個人自付部分,不設起付線,按其對應的住院救助比例予以救助,與住院救助共用年度救助限額。
(三)對三類人員和四類人員中的Ⅰ類門診特殊慢性病患者門診特殊慢性病醫療費用政策范圍內個人自付部分,按其對應的住院救助起付標準、救助比例予以救助,與住院救助共用年度救助限額。
第十四條明確住院救助。
(一)一類人員不設起付標準和年度救助限額,按100%予以救助。
(二)二類人員不設起付標準,按75%予以救助,年度最高救助限額為5萬元。
(三)三類人員年度救助起付標準為3500元,按65%予以救助,年度最高救助限額為3萬元。
(四)四類人員年度救助起付標準為8500元,按60%予以救助,年度最高救助限額為2萬元。
(五)三類人員和四類人員的年度救助起付標準將綜合考慮我市經濟社會發展水平、人民健康需求和醫療救助基金支撐能力等因素,根據我市上一年度城鄉居民人均可支配收入水平,適時進行動態調整。
第十五條 明確傾斜救助。對規范轉診且在省域內就醫的救助對象,經基本醫保、大病保險、醫療救助三重制度支付后政策范圍內個人自付費用仍然較重的依申請給予傾斜救助,當年內動態新增加的救助對象計入傾斜救助范圍費用的時間可追溯到身份認定前3個月內。
(一)二類人員經三重制度支付后的傾斜救助起付標準為8500元,按60%予以救助,年度最高傾斜救助限額為2萬元。
(二)三類人員經三重制度支付后的傾斜救助起付標準為15000元(含住院救助起付標準3500元),按55%予以救助,年度最高傾斜救助限額為1萬元。
(三)四類人員經三重制度支付后的傾斜救助起付標準為20000元(含住院救助起付標準8500元),按50%予以救助,年度最高傾斜救助限額為0.5萬元。
(四)救助對象年度傾斜救助起付標準、救助比例和救助限額將綜合考慮我市經濟社會發展水平、人民健康需求和醫療救助基金支撐能力等因素,適時進行動態調整。
第五章救助經辦服務
第十六條 “一站式”直接結算。將門診、住院救助納入定點醫療機構“一站式”直接結算,為救助對象實現基本醫保、大病保險和醫療救助三重制度的“一站式”同步結算,切實減輕救助對象醫療費用負擔。
第十七條 零星報銷結算。對于符合條件的醫療救助,如不能實施“一站式”直接結算的,由村委會(居委會)或鄉鎮人民政府(街道辦事處)受理其零星報銷材料,初審后報縣(市、區)醫保經辦機構核實結算。零星報銷從受理到醫療救助資金發放的工作時限,不得超過25個工作日。如零星報銷實現了縣、鄉、村三級線上經辦的,應進一步壓縮經辦服務時限,不斷提高經辦服務時效。
第十八條依申請救助程序。對于傾斜救助建立依申請救助機制。依申請救助程序按照村委會(居委會)初審、鄉鎮人民政府(街道辦事處)復審,縣(市、區)醫療保障部門審批的流程辦理,逐級填寫《景德鎮市傾斜救助審核審批表》(見附件)。辦理時限按照上述第十七條相應的工作日執行。
第十九條推進基層首診,規范轉診,促進合理就醫。按規定經基層首診轉診的特困人員、孤兒、低保對象、返貧致貧人口和易返貧致貧人口在市域內定點醫療機構住院,實行“先診療后付費”,全面免除其住院押金。
第二十條 做好異地安置和異地轉診救助對象登記備案、就醫結算工作,對未按規定轉診的救助對象,所發生的醫療費用不納入醫療救助范圍。
第六章基金籌集與管理
第二十一條 醫療救助基金應列入財政預算,由市(含中央、省級財政資金)、縣(市、區)級財政按照相關規定承擔。中央、省級財政資金由市級財政部門會同醫療保障部門依據戶籍人口、救助對象規模、救助支出等因素科學分配。
第二十二條醫療救助基金納入社保基金財政專戶管理,與醫療保險基金分賬核算。各縣(市、區)財政部門要足額安排本級財政醫療救助資金,并列入當年財政預算。實施過程中的缺口部分,由同級財政及時予以補足。醫療救助基金年終結余資金可以結轉下年度繼續使用,基金累計結余一般應不超過當年籌集基金總額的15%。加強預算執行進度,全面實施預算績效管理。
第二十三條 拓寬籌資渠道,動員社會力量,通過慈善和社會捐助等多渠道籌集資金,統籌醫療救助資金使用。
第七章綜合保障措施
第二十四條 衛生健康部門要嚴格落實分級診療制度,遵循縣域內首診、逐級轉診的原則,引導救助對象在市域內定點醫療機構就診,就診率不低于90%;按照安全有效、經濟適宜、救助基本的原則,引導醫療救助對象和定點醫療機構優先選擇納入基本醫保支付范圍的藥品、醫用耗材和診療項目,在定點醫療機構,救助對象目錄外醫療費用占醫療總費用比例不超過10%,并納入對醫療機構的管理考核指標體系。
第二十五條定點醫藥機構應當確保醫療保障基金支付的費用符合規定的支付范圍。除急診、搶救等特殊情形外,提供醫療保障基金支付范圍以外的醫藥服務的,應當經參保人員或者其近親屬、監護人同意。參保人要嚴格遵守《醫療保障基金使用監督管理條例》。對騙取醫療保障基金行為,依法追究責任。
第二十六條強化高額醫療費用支出預警監測。實施醫療救助對象信息動態管理。分類健全因病致貧和因病返貧雙預警機制,結合實際合理確定監測標準。重點監測經基本醫保、大病保險、醫療救助等支付后個人年度醫療費用負擔仍然較重的低保邊緣家庭成員和農村易返貧致貧人口,做到及時預警。加強部門間信息共享和核查比對,協同做好風險研判和處置。加強對監測人群的動態管理,符合條件的及時納入救助范圍。
第二十七條 積極引導慈善等社會力量參與救助保障。鼓勵慈善組織和其他社會組織設立大病救助項目,發揮補充救助作用。促進互聯網公開募捐信息平臺發展和平臺間慈善資源共享,規范互聯網個人大病求助平臺信息發布,推行陽光救助。支持醫療救助領域社會工作服務和志愿服務發展,豐富救助服務內容。落實國家罕見病用藥保障機制,整合醫療保障、社會救助、慈善幫扶等資源,實施綜合保障。建立慈善參與激勵機制,落實相應稅收優惠、費用減免等政策。
第二十八條 鼓勵醫療互助和商業健康保險發展。支持工會組織積極開展職工醫療互助,規范互聯網平臺互助,加強風險管控,引導職工醫療互助保障事業健康發展。支持商業健康保險發展,滿足基本醫療保障以外的保障需求。鼓勵商業保險機構加強產品創新,在產品定價、賠付條件、保障范圍等方面對困難群眾適當傾斜。
第二十九條 加強基層醫療保障經辦隊伍建設,統籌醫療保障公共服務需求和服務能力配置,做好相應保障。積極引入社會力量參與經辦服務,大力推動醫療救助經辦服務下沉,重點提升信息化和經辦服務水平。加強醫療救助政策和業務能力培訓,努力打造綜合素質高、工作作風好、業務能力強的基層經辦隊伍。
第八章附則
第三十條 本細則自2022年10月1日起執行。本市以往文件規定與本細則不一致的,以本細則為準。
二、景德鎮大病醫保報銷范圍比例
(一)一類人員不設起付標準和年度救助限額,按100%予以救助。
(二)二類人員不設起付標準,按75%予以救助,年度最高救助限額為5萬元。
(三)三類人員年度救助起付標準為3500元,按65%予以救助,年度最高救助限額為3萬元。
(四)四類人員年度救助起付標準為8500元,按60%予以救助,年度最高救助限額為2萬元。
(五)三類人員和四類人員的年度救助起付標準將綜合考慮我市經濟社會發展水平、人民健康需求和醫療救助基金支撐能力等因素,根據我市上一年度城鄉居民人均可支配收入水平,適時進行動態調整。
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