赤峰市大病醫(yī)療保險管理辦法為完善醫(yī)療保險制度，健全多層次醫(yī)療保障體系，減輕參保人員經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，根據(jù)《赤峰市人民政府關(guān)于調(diào)整城鎮(zhèn)醫(yī)療保險和職工生育保險待遇等有關(guān)事宜的通知》(赤政字[2013]194號)

第一條

為完善醫(yī)療保險制度，健全多層次醫(yī)療保障體系，減輕參保人員經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，根據(jù)《赤峰市人民政府關(guān)于調(diào)整城鎮(zhèn)醫(yī)療保險和職工生育保險待遇等有關(guān)事宜的通知》(赤政字[2013]194號)和《赤峰市居民基本醫(yī)療保險辦法》(赤政辦發(fā)[2016]53號)，制定本辦法。

第二條

本辦法適用于本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和居民基本醫(yī)療保險的參保人員。

第三條

我市城鎮(zhèn)職工和居民大病醫(yī)療保險實(shí)行市級統(tǒng)籌，由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦。市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過公開招標(biāo)的形式，向商業(yè)保險機(jī)構(gòu)購買大病醫(yī)療保險服務(wù)，選擇符合條件的商業(yè)保險公司按照非營利性的方式承辦。

第四條

大病醫(yī)療保險資金實(shí)行專戶管理、獨(dú)立核算、專款專用。

第五條

市人力資源社會保障部門負(fù)責(zé)全市大病醫(yī)療保險的政策制定、組織協(xié)調(diào)、指導(dǎo)監(jiān)督等工作;

旗縣區(qū)人力資源社會保障部門負(fù)責(zé)本地區(qū)大病醫(yī)療保險的組織協(xié)調(diào)等工作;

市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)大病醫(yī)療保險相關(guān)業(yè)務(wù)資料的審核并按照協(xié)議進(jìn)行管理和經(jīng)辦;

旗縣區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本地區(qū)大病醫(yī)療保險相關(guān)業(yè)務(wù)資料的初審、核算及撥付。

第六條

城鎮(zhèn)職工和居民基本醫(yī)療保險基金有結(jié)余時,從基本醫(yī)療保險結(jié)余基金中劃出一定比例或額度作為大病醫(yī)療保險費(fèi)，結(jié)余不足時,在醫(yī)療保險年度提高籌資時統(tǒng)籌解決資金來源。

第七條

大病醫(yī)療保險資金按實(shí)際參保人數(shù)及當(dāng)年確定的籌資標(biāo)準(zhǔn)籌集，所籌資金向商業(yè)保險機(jī)構(gòu)一次性劃轉(zhuǎn)80%，其余20%作為年度考核預(yù)留款，經(jīng)考核后再予以結(jié)算。

2017年度城鎮(zhèn)職工和居民大病醫(yī)療保險籌資標(biāo)準(zhǔn)分別為每人60元和45元。

第八條

大病醫(yī)療保險與基本醫(yī)療保險相銜接。大病醫(yī)療保險的保障范圍為合規(guī)醫(yī)療費(fèi)，即符合內(nèi)蒙古自治區(qū)統(tǒng)一管理的城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險“藥品目錄”“診療項(xiàng)目”和“醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)”的住院醫(yī)療費(fèi)用。

第九條

大病醫(yī)療保險按住院醫(yī)療費(fèi)用數(shù)額分段給予補(bǔ)償，對參保人員一個自然年度發(fā)生的住院(含按住院管理的門診慢性病)醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險補(bǔ)償后，個人累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過大病醫(yī)療保險起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分，由大病醫(yī)療保險給予補(bǔ)償。

自2017年起，城鎮(zhèn)職工和居民大病醫(yī)療保險起付標(biāo)準(zhǔn)分別為3萬元和2萬元，個人累計(jì)負(fù)擔(dān)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)起付標(biāo)準(zhǔn)以上10萬元(含10萬元)以下部分給予50%補(bǔ)償;10萬元以上20萬元(含20萬元)以下部分給予60%補(bǔ)償;20萬元以上25萬元(含25萬元)以下部分給予70%補(bǔ)償，大病醫(yī)療保險年度最高支付限額為個人負(fù)擔(dān)合規(guī)住院醫(yī)療費(fèi)用25萬元。

第十條

參保人員從享受基本醫(yī)療保險待遇之日起同時享受大病醫(yī)療保險待遇。參保人員停止享受基本醫(yī)療保險待遇，同時停止享受大病醫(yī)療保險待遇。

第十一條

參保人員應(yīng)該享受的基本醫(yī)療保險待遇和大病醫(yī)療保險待遇實(shí)行”一站式”即時結(jié)算服務(wù)，參保人員在協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)，按規(guī)定支付應(yīng)由個人自付的費(fèi)用;應(yīng)由醫(yī)保資金支付的費(fèi)用，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)按相關(guān)政策結(jié)算。

參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用不能在所住醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算的，先由個人全額墊付。出院后，憑醫(yī)療費(fèi)收據(jù)、費(fèi)用清單、病歷復(fù)印件、診斷書和社會保障卡等就醫(yī)資料到參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。涉及大病醫(yī)療保險部分，由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與商業(yè)保險公司結(jié)算。

城鎮(zhèn)職工和居民大病醫(yī)療保險費(fèi)用支付金額應(yīng)以《赤峰市城鎮(zhèn)職工(居民)大病醫(yī)療保險費(fèi)用審核單》(表樣附后)為準(zhǔn)。

第十二條

承辦大病醫(yī)療保險的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)須具有獨(dú)立法人資格，在國內(nèi)經(jīng)營健康保險專項(xiàng)業(yè)務(wù)5年以上，總部同意分支機(jī)構(gòu)參與當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)職工和居民大病醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，有建設(shè)與社會保險信息系統(tǒng)對接的大病醫(yī)療保險信息系統(tǒng)的能力。

第十三條

市人力資源社會保障部門遵循《中華人民共和國政府采購法》的招標(biāo)方式和程序，利用政府統(tǒng)一的招標(biāo)

平臺，選定大病醫(yī)療保險的承辦機(jī)構(gòu)，每一承辦期為3年。

發(fā)生流標(biāo)的，應(yīng)當(dāng)重新組織招標(biāo)。重新招標(biāo)仍未能成立或上一個保險合同到期時仍未完成招標(biāo)的，經(jīng)政府采購監(jiān)管部門審核同意后，可采用競爭性談判、詢價或單一來源方式確定承辦大病醫(yī)療保險的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)，確保大病醫(yī)療保險政策的延續(xù)。期間大病醫(yī)療保險業(yè)務(wù)由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)，確保參保人員享受大病醫(yī)療保險待遇。

第十四條

承辦大病醫(yī)療保險統(tǒng)一使用《內(nèi)蒙古自治區(qū)城鄉(xiāng)居民大病保險合同范本》(城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療保險合同參照執(zhí)行)。醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與商業(yè)保險承辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)合同，明確保障范圍、保險責(zé)任、承保要求、費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)、資金的撥付與清算、信息資料共享及保密、違約責(zé)任、責(zé)任免除等內(nèi)容。

第十五條

承辦大病醫(yī)療保險的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)應(yīng)依照服務(wù)合同按時足額支付相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，并承擔(dān)開展大病醫(yī)療保險業(yè)務(wù)相關(guān)費(fèi)用。

第十六條

大病醫(yī)療保險承辦服務(wù)合同期結(jié)束時，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對服務(wù)合同期內(nèi)劃撥資金進(jìn)行清算。清算按照“自負(fù)盈虧，保本微利，收支平衡”的原則進(jìn)行。因基本醫(yī)療保險政策調(diào)整而產(chǎn)生的政策性虧損按照服務(wù)合同規(guī)定處理，非政策性虧損由商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

第十七條

大病醫(yī)療保險承辦機(jī)構(gòu)未履行服務(wù)合同的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)違約責(zé)任;情節(jié)嚴(yán)重的，可終止服務(wù)合同，大病醫(yī)療保險資金剩余部分全額收回，并入基本醫(yī)療保險基金。