呼和浩特市城鄉居民基本醫療保險 政策須知

一、參保居民住院治療待遇

（一）參保居民在定點醫院住院所發生符合規定的醫療費用，基本醫療保險基金支付的起付線標準是多少?

在本市二級及以上等級蒙醫中醫專科定點醫院住院治療的，起付線在上述基礎上再降低30%。

（二）參保居民在定點醫療機構住院治療的支付比例是多少?

城鄉居民基本醫療保險基金起付標準以上、最高支付限額以下符合規定的住院醫療費用，由城鄉居民基本醫療保險基金和參保居民按規定比例支付。具體見表：

特殊檢查、特殊治療及限價內大型材料的費用先由本人自付20%，其余80%計入報銷范圍按規定比例支付。

（三）參保居民是否享受生育保險？支付標準是多少？

符合計劃生育政策的參保人員，在我市連續參加城鄉居民醫療保險滿2年的，因生育發生的住院醫療費由統籌基金按住院規定比例支付，統籌基金最高支付限額為3000元。

（四）參保居民如何辦理住院和出院結算手續？

參保居民應到定點醫療機構住院治療，入院時應主動出示《社會保障卡》和《城鄉居民醫療保險證歷》，先由參保居民本人或家屬預交部分住院押金；出院時，須直接在定點醫療機構刷卡結算。屬于城鄉居民基本醫療保險基金支付的部分，由定點醫療機構記帳。屬于參保居民自付的，由參保人員與定點醫療機構直接按規定結算。

二、城鄉居民在外地發生的醫療費能報銷嗎？怎樣辦理備案手續？外地住院報銷標準會降低嗎？

經我市醫保部門備案，在外地發生的住院費用是可以報銷的，未按規定備案在外地發生的醫療費用，城鄉居民醫療保險基金不予支付。異地就醫備案具體流程如下 ：

（一）因我市定點醫院條件所限，確需轉往外地治療的，參保人員需憑我市三級甲等定點醫院開具的近期診斷證明、《社會保障卡》（無卡的提供《呼和浩特市城鄉居民醫療保險證歷》）到市醫療保險經辦機構或所屬旗縣區醫保經辦機構登記備案，經醫保部門將就診信息上傳國家平臺后，可轉往外地三級甲等或三級專科定點醫院治療,醫療費用按政策在異地直接結算。未辦理社會保障卡的，經備案后在外地發生的住院醫療費用先自費結賬，然后憑相關材料回參保地所在旗縣區城鄉居民醫療保險經辦機構報銷。未按規定備案發生的醫療費用醫保基金不予支付。

（二）參保居民離開本市外出期間因患急病住院的，應在住院之日起7個工作日內向市醫療保險經辦機構申報備案，所發生的住院醫療費按外轉人員規定支付。備案電話：0471-5181348

（三）參保居民經備案在外地發生的住院醫療費用報銷標準會降低，報銷比例在原有的基礎上下降10%，起付線提高10%。

三、意外傷害有什么規定？

（一）哪些意外傷害納入城鄉居民醫療保險報銷范圍？

指無第三責任方且排除自殺、自殘，因意外導致身體受到傷害的事件。

（二）發生意外傷害就診應該怎么辦？

參保居民發生意外傷害需要治療的應到本市定點醫療機構治療，需要住院治療的，入院后配合定點醫療機構填寫《城鄉居民醫療保險意外傷害備案表》，并在入院24小時內向承辦機構報案；參保居民在統籌區外因意外傷害住院的，在入院24小時內直接向承辦機構報案。因意外傷害導致死亡的可適當延長至48小時內報案。突發疾病死亡的大學生，由家屬或所在高校在48小時之內向承辦機構報案。未在規定時間內報案的統籌基金不予支付。

（三）意外傷害門診支付標準是多少？怎樣報銷?

在校(園)學生兒童和18周歲以下非在校少年兒童因意外傷害發生的門、急診醫療費用，在政策范圍內超過100元以上的部分按90%支付，一個自然年度內最高支付限額為2000元。所發生的門急診費用在治療結束后，持相關材料到大病補充保險承辦機構報銷。

（四）意外傷害住院支付標準是多少？怎樣報銷？

因意外傷害發生的住院醫療費用按普通疾病住院支付的相關規定結算。

參保居民因意外傷害在定點醫療機構住院治療的，出院時實行即時結算。屬于統籌基金支付的部分由定點醫療機構記賬管理，與承辦機構按合同規定結算；屬于個人自負部分，由個人付擔。參保人員經商業保險承辦機構備案，在統籌區外住院治療的，出院結算后憑相關材料到承辦機構報銷。

四、城鄉居民基本醫療保險年度最高支付限額是多少？

參保居民在一個自然年度內住院治療、經備案特殊慢性病門診治療、門診統籌及意外傷害所發生符合規定的醫療費用，基本醫療保險基金累計支付最高限額為15萬元。

五、參保居民除基本醫療保險待遇支付外還有其它保險進行補充嗎？

為建立多層次醫療保障體系，有效提高重特大疾病保障水平，我市在建立城鄉居民基本醫療保險制度的同時，建立城鄉大病補充保險制度，并制定出臺了《呼和浩特市城鄉居民大病補充保險實施辦法》。

六、什么是大病補充保險？

大病補充保險是基本醫療保險的補充，保障基本醫療保險支付后個人負擔超過一定額度的高額醫療費用，減輕個人負擔。城鄉居民大病補充保險由由中標的商業保險公司承辦（以下簡稱承辦機構）。

七、參保居民享受大病補充保險待遇還需另外繳費嗎？

城鄉居民大病補充保險基金從城鄉居民基本醫療保險基金中劃撥，居民個人不再另行繳費。

八、大病補充保險政策是怎么規定的？

（一）哪些情況符合大病補充保險報銷范圍？支付標準是多少？

1. 大病補充保險起付標準以上最高支付限額以下的個人負擔費用：指符合政策范圍的住院累計個人負擔費用；經市醫療保險經辦機構認定的符合政策范圍的甲類特殊慢性病門診發生的累計個人負擔費用。

支付標準：年度累計個人負擔費用14000元以上的合規醫療費用按60%支付。

2. 經市醫療保險經辦機構認定備案的苯丙酮尿癥患兒在政策范圍內發生的費用。

支付標準：符合政策規定的費用，不設起付線，直接按80%支付，年度支付限額根據兒童年齡段設定，3歲以下的25000元，3—6歲（含6歲）的20000元，6—14歲（含14歲）的15000元。

（二）大病補充保險年度最高支付限額為多少？

在校在園學生兒童、不滿18周歲的非在校少年兒童以及新生兒大病補充保險基金年度最高支付限額15萬元，其他居民大病補充保險基金年度最高支付限額10萬元。

九、城鄉居民基本醫療保險基金不予支付哪些費用？

1、在非定點醫療機構就診的；出國或赴港、澳、臺地區就診的；

2、應由第三責任方負擔的；無第三責任方但在意外發生24小時之內沒有備案的；

3、應由公共衛生負擔的；各種有價疫苗及接種費；

4、應由工傷保險基金支付的；

5、因本人吸毒、打架斗毆或者其他違法行為致傷或進行治療的；因自殺、自殘、戒毒和戒酒等原因進行治療的；

6、各種健康體檢、入學體檢；各種減肥、增胖、增高、美容、健美項目；近視眼矯正術；非功能性整容、矯形手術等；

7、其他同類情況按規定應當由個人自付的。

十、哪些行為屬于欺詐騙保行為？

（一）將本人的《社會保障卡》和《城鄉居民醫療保險證歷》轉借他人使用或借他人醫療保險證、卡冒名就診、住院的；

（二）非法使用醫療保障身份憑證，套取藥品耗材等，倒買倒賣非法牟利的；

（三）提供虛假醫療票據、病歷、用藥劑量等資料，騙取醫療保險基金的。

如發現參保人員有以上行為造成基金損失的，醫療保障部門將按騙取、套取醫保基金有關規定處理，涉嫌違法的依法追究相關法律責任。