為有效提高重大疾病保障水平，建立健全多層次的醫療保障體系，根據《甘肅省開展城鄉居民大病保險工作實施方案》（甘政發〔2014〕187號）的通知精神，結合我市實際，特制定本辦法。

一、基本原則

1.堅持保障基本。大病保險是基本醫療保險制度的功能拓展，重點是減輕參保人員大額醫療費用負擔。保障水平要與經濟發展、醫療消費水平和基金承受能力相適宜。

2.堅持政府主導。政府負責基本政策制定、組織協調、籌資管理、監管指導。支持并充分發揮商業保險機構專業優勢，具體承辦大病保險，提高大病保險保障績效。

3.堅持統籌協調。大病保險要與城鎮居民基本醫療保險、新農合基本保險同步推進，要與醫療救助、大病救助相互銜接，協同發展，共同構筑“保基本、守底線”的基本醫療保障制度體系。

二、工作任務

（一）大病保險享受對象和范圍界定

1.保障對象。全市城鎮居民醫保、新農合參合人員，均納入大病保險保障對象。

2.保障范圍。要與城鎮居民醫保、新農合相銜接。城鎮居民醫保、新農合應按政策規定提供基本醫療保障。在此基礎上,大病保險主要在參保(合)人患大病發生高額醫療費用的情況下,對城鎮居民醫保和新農合補償后需個人負擔的合規醫療費用給予保障。城鄉居民大病保險補償按照自然年度運行，每年1月1日至12月31日住院就診的參保（合）城鄉居民享受當年度城鄉居民大病保險補償政策。

3、所需資料。⑴本人辦理（本人身份證原件及復印件、本人銀行卡原件及復印件、新農合報銷憑證原件）。⑵非本人親自辦理（患者身份證原件及復印件、代辦人身份證原件及復印件、患者本人銀行卡原件及復印件 、授權委托書、新農合報銷憑證原件）。⑶未成年人申請（提供未成年人戶籍證明或者戶口本原件及復印件、提供未成年人與監護人的關系證明、提供其監護人的身份證明及帳戶信息、新農合報銷憑證原件。）

（二）大病保險籌資機制

1.籌資標準。2014-2015年籌資標準為城鄉居民每人每年30元，以后將按照省上規定，逐步提高籌資標準。

2.資金來源。主要從新農合基金、城鎮居民醫保年度籌資時新增的政府補助資金中提取，不再向參保（合）人員收取，資金實行專賬管理。

（三）大病保險起付標準及支付比例

城鄉參保（合）居民住院費用按照基本醫療保險政策規定報銷后，個人自付部分年度內累計達到5000元以上部分，納入大病醫療保險，以個人自負超過5000元的部分為補償基數，報銷比例分段遞增。補償基數0-1萬元（含1萬元）報銷50%；1-2萬元（含2萬元）報銷55%；2-5萬（含5萬）報銷60%；5萬元以上報銷65％。引導城鄉居民在基層醫療機構就醫，對在市級以下醫療機構就醫的，按照市、縣級在規定報銷比例基礎上分別提高5%和10%比例進行補償。報銷額度上不封頂。

1．下列情況不列入大病醫療保險資金補償范圍

（1）零售藥店購藥和門診（包含門診慢性病、門診特定項目等）；

（2）應當由工傷保險、生育保險基金和第三方承擔的醫療費用；

（3）各類器官、組織移植的器官源和組織源；

（4）超過省、市州價格部門規定的醫療服務價格收費標準；

（5）新型昂貴的非必需的特殊檢查、昂貴的新特藥品及進口藥品費用：如PET-CT、各類膠囊鏡檢查、靶向治療藥物等；

（6）美容、健美項目及非功能性整容、矯形手術等非疾病治療項目；

（7）突發性疾病流行和自然災害等因素所造成的大范圍急、危、重病人的搶救

（8）其他按國家和省級規定需要自理的費用。

2．將無第三方責任人的意外傷害納入大病醫療保險資金補償范圍，最高報銷2萬元。