第一條 為建立全市統一的城鄉居民基本醫療保險制度，實現城鄉居民公平享有基本醫療保險權益，提高城鄉居民基本醫療保障水平，根據《中華人民共和國社會保險法》、《甘肅省城鄉居民基本醫療保險市級統籌實施意見》等法律、法規及國家、省有關規定，結合我市實際，制定本辦法。

第二條 城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱城鄉居民醫保）是由政府組織，個人、集體和政府多方籌資，以基本醫療為主的城鄉居民醫療保障制度。

第三條 本實施辦法適用于本市行政區域內的下列保障對象：

（一）具有本市戶籍且城鎮職工基本醫療保險制度未覆蓋的城鄉居民；

（二）在本市幼兒園、中小學就讀且未在原籍參加城鄉居民醫保的幼兒、中小學生；

（三）在本市行政區域內的各類全日制普通高等學校、中等專業技術學校在校學生；

（四）在本市居住取得居住證的城鄉居民可參加本市城鄉居民基本醫保；

（五）國家和我省規定的其他人員。

第四條 城鄉居民醫保制度堅持以下原則：

（一）堅持廣覆蓋、保基本、多層次，以收定支、收支平衡、略有結余；

（二）堅持個人繳費與政府補助相結合，以保障城鄉居民基本醫療為主，實施住院、門診和大病統籌；

（三）堅持立足基本、公平普惠、統籌兼顧，參保人員享受同等基本醫療保險待遇；

（四）堅持預算管理，責任清晰的管理機制，強化基金預算管理，嚴格執行收支預算。

第五條 全市城鄉居民醫保實行市級統籌、分級管理，實現城鄉居民醫保覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫保目錄、定點管理、基金管理“六統一”管理。

第二章 參保繳費

第六條 城鄉居民醫保實行按年度一次性預繳費的年繳費制。符合條件的參保對象應在當年7月1日至12月15日辦理下一年度參保登記繳費，于次年1月1日至12月31日享受規定的城鄉居民醫保待遇。

第七條 按照屬地化管理原則，城鄉居民在戶籍所在地或居住地以個人為單位參加城鄉居民醫保。

第八條 新生兒在3個月內辦理戶籍相關手續并繳納當年度醫療保險費后，從出生之日起享受當年城鄉居民醫保待遇。新生兒未辦理參保手續3個月內夭折的可享受基本醫療保險待遇。

第九條 城鄉居民個人繳費一經繳納，不予退還。參保人員因外出務工等原因參加職工醫療保險的，不得重復參加城鄉居民基本醫療保險。

第十條 參保城鄉居民因各種原因遷出本市的，當年享受原參保地城鄉居民醫保待遇；在參保年度內已享受其他基本醫療保險待遇的，從享受之日起停止城鄉居民醫保待遇。

第十一條 城鄉居民醫保征繳機構應向所有參保人員出具省財政廳統一監制的專用繳費憑證，并及時將參保信息錄入城鄉居民醫保信息管理系統。

第三章 基金籌集

第十二條 全市城鄉居民醫保基金實行個人繳費與政府補助相結合為主、鼓勵其他資助為輔的多渠道籌資方式，鼓勵集體、單位或其他社會經濟組織給予扶持或資助，主要包括個人繳費、各級財政補助、醫療救助資助、集體扶持、社會捐贈、利息和其他收入，由各級政府負責組織籌集。

第十三條 城鄉居民醫保的籌資標準，根據國家、省上的規定和全市經濟發展水平、居民收入狀況、醫療消費需求等情況綜合確定，并按年度實行動態調整，在提高政府補助的同時，適當提高個人繳費比重。

第十四條 城鄉低保對象、特困人員、孤兒、建檔立卡貧困人口等貧困弱勢群體的個人繳費部分，由同級醫保部門按照有關規定予以資助。

第十五條 財政部門要將城鄉居民醫保政府補助資金納入同級財政年度預算安排，并確保及時、足額撥付到位。市、縣（區）財政補助資金應當在6月底前足額到位，中央和省級財政補助資金按參保人數采取先預撥后清算的方式結算。

第四章 待遇保障

第十六條 城鄉居民醫保實行門診、住院、大病保險相結合的統籌模式。門診統籌基金按150元/人標準提取（其中門診普通疾病100元/人，門診慢性特殊疾病50元/人），大病保險基金根據省上確定的當年籌資標準提取，剩余基金作為住院統籌基金。

第十七條 參保人員在定點醫療機構發生的政策范圍內的醫療費用，起付標準以上、最高支付限額以下部分按規定標準分別由門診、住院、大病統籌基金支付，剩余部分由個人自負。

第十八條 門診統籌。

（一）普通門診。每人每年最高支付限額100元，不設門診日診療報銷封頂限額。參保居民在簽約家庭醫生或基層醫療機構發生的政策范圍內的醫療費用，鄉級定點醫療機構（鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心）按65%比例報銷，村級定點醫療機構（村衛生室、社區衛生服務站）按70%比例報銷。

（二）慢性特殊疾病門診。將省、市確定的門診慢性特殊疾病納入城鄉居民基本醫療保險支付范圍，在相應病種年度報銷限額內，患者發生的政策范圍內醫療費用按70%進行報銷（其中：乙類項目由個人負擔10%），其中：建檔立卡貧困人口門診慢性特殊疾病認定與普通參保人員執行統一的標準。

第十九條 住院統籌。

住院報銷限額按年計算，每人年度累計最高報銷限額為50000元。符合《甘肅省基本醫療保險藥品目錄》、《甘肅省基本醫療保險診療項目目錄》和《甘肅省醫療服務設施目錄》“三個目錄”的乙類項目由個人負擔10%，在政策范圍內按基本醫療保險規定的比例給予報銷。

（一）建檔立卡貧困人口與普通人群同步執行住院醫療費起付線、報銷比例和每人年度累計報銷限額；繼續享受“政策范圍內住院費用報銷比例提高5個百分點”的規定。

（二）參保人員異地長期居住、外出務工、創業、求學的，在參保地縣（區）城鄉居民醫保經辦機構登記備案后，可在居住地相應級別定點醫療機構就診，憑居住證、外出務工、創業、求學證明享受正常普通疾病報銷政策。異地備案人員因病情需要轉出居住地以外就醫的，需辦理轉診轉院手續。

（三）急危重癥患者按照就近原則在定點醫療機構住院治療。在市域外就診的，入院途徑屬急診住院，按轉市域外轉診的規定予以報銷；入院途徑不屬急診住院的，按未辦理轉診手續的規定給予報銷。

（四）在市域外和備案地（居住地）以外就醫未按規定辦理轉診手續的，報銷標準降低20%。

第二十條 大病統籌。凡參保的城鄉居民住院及特殊門診醫療費用按現行基本醫保政策報銷后，個人負擔的政策范圍內醫療費用達到大病保險起付標準的，納入大病保險報銷。具體報銷標準按照甘肅省大病保險相關規定執行。

第二十一條 城鄉居民醫保實行“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”分級診療轉診制度。參保患者在市域內按照就近原則，在定點醫療機構按照規定的報銷比例和限額標準就醫看病；因病情需要轉市域外醫療機構就診的，需在縣級（含縣級）以上定點醫療機構辦理轉診轉院手續，并報縣（區）醫保經辦機構備案，就診醫院必須是就醫地定點醫療機構。

第二十二條 基本醫保基金不予支付范圍：

（一）非醫保定點醫療機構就醫以及零售藥店購藥;

（二）超過醫保部門規定醫療收費標準的；

（三）自殺、自殘的（精神病除外）；

（四）斗毆、酗酒、吸毒等行為所致傷病的；

（五）工傷、交通事故、意外事故、醫療事故等明確由第三人負擔的；

（六）出國出境就醫的；

（七）各種預防、保健、美容、健美、醫療鑒定、不育（孕）癥、性功能障礙等治療的；

（八）突發性疾病流行和自然災害等不可抗因素所造成的大范圍急、危、重病人的搶救；

（九）設有財政專項經費支持的艾滋病防治、結核病防治、血吸蟲病防治、慢性病防治等由公共衛生項目承擔的醫療費用；

（十）按有關規定不予報銷的其他情形。