欽州市城鄉(xiāng)居民大病保險服務(wù)指南（2020年度）

一、什么是城鄉(xiāng)居民大病保險

城鄉(xiāng)居民大病保險，是指為提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障水平，在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對城鄉(xiāng)居民患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的一項制度性安排，是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸。

二、承辦欽州市城鄉(xiāng)居民大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)

承辦欽州市城鄉(xiāng)居民大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)是中國太平洋人壽保險股份有限公司欽州中心支公司。

三、欽州市城鄉(xiāng)居民大病保險的保障對象

參加欽州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的全體參保人員。新參保、中斷參保、逾期參保及新生兒等繳納基本醫(yī)療保險費的人員，按基本醫(yī)保待遇生效時間享受大病保險待遇。

四、2020年欽州市城鄉(xiāng)居民大病保險的保險期間和保險責(zé)任

（一）保險費和保險金額

城鄉(xiāng)居民大病保險的保險費從基本醫(yī)保基金中列支，參保人員個人不需繳費；在同一個結(jié)算年度內(nèi)，大病保險最高支付限額為50萬元。

（二）保險期間

本年度大病保險的保險期間為：2020年1月1日至2020年12月31日 。

（三）保險責(zé)任

被保險人因住院和門診特殊慢性病發(fā)生的醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)保補償后，其年度內(nèi)個人負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用累計超過大病保險起付線的部分，按大病保險理賠規(guī)則和賠付比例，按分級累進制計算大病保險補償。各段賠付比例如下：

五、大病保險合規(guī)醫(yī)療費用

大病保險合規(guī)醫(yī)療費用是指被保險人因住院和門診特殊慢性病就診實際發(fā)生的、符合《轉(zhuǎn)發(fā)自治區(qū)衛(wèi)生計生委、人力資源社會保障廳關(guān)于印發(fā)廣西城鄉(xiāng)居民大病保險不予支付項目范圍的通知》（欽衛(wèi)基衛(wèi)〔2014〕19號）、《欽州市城鄉(xiāng)居民大病保險管理暫行辦法》（欽人社發(fā)〔2017〕192號）支付范圍的合理醫(yī)療費用。

六、大病保險參保人轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院規(guī)定

（一）欽州市外自治區(qū)內(nèi)轉(zhuǎn)院治療

符合轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院規(guī)定的欽州市外自治區(qū)內(nèi)就醫(yī)發(fā)生的超出大病起付線合規(guī)費用，報銷比例在同檔次基礎(chǔ)上降低5個百分點；未按規(guī)定轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，報銷比例在同檔次基礎(chǔ)上降低10個百分點。

（二）自治區(qū)外轉(zhuǎn)院治療

符合轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院規(guī)定的自治區(qū)外就醫(yī)發(fā)生的超出大病起付線的合規(guī)醫(yī)療費用，大病保險統(tǒng)一支付60%；未按規(guī)定轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，超出大病保險起付線的合規(guī)醫(yī)療費用賠付比例統(tǒng)一為50%。

七、2020年大病保險精準扶貧政策

（一）大病保險扶貧對象

農(nóng)村貧困人口（包括建檔立卡貧困人口，不在建檔立卡范圍內(nèi)的農(nóng)村低保對象、農(nóng)村特困人員和孤兒）參保人員。

（二）大病保險扶貧待遇

對貧困人口的大病保險起付線降低50%（由6000元降低為3000元）；報銷比例在同檔基礎(chǔ)上提高10個百分點，取消大病保險賠付封頂線。

八、定點醫(yī)療機構(gòu)大病保險一站式結(jié)算

（一）欽州市內(nèi)

參保人員在欽州市基本醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)住院或特殊慢性病就診時，發(fā)生的醫(yī)療費用達到城鄉(xiāng)居民大病保險補償范圍的，定點醫(yī)療機構(gòu)在辦理基本醫(yī)保費用結(jié)算的同時，進行城鄉(xiāng)居民大病保險一站式結(jié)算，參保人只需交納基本醫(yī)保報銷、大病保險賠款外應(yīng)由個人承擔(dān)的部分醫(yī)療費用即可出院。（參保人員若是建檔立卡貧困人口，可一站式結(jié)算基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)保二次報銷、醫(yī)療救助及醫(yī)療兜底保障）

（二）欽州市外

參保人員在欽州市外（包括自治區(qū)外）醫(yī)療機構(gòu)住院治療，發(fā)生的醫(yī)療費用達到城鄉(xiāng)居民大病保險補償范圍的，定點醫(yī)療機構(gòu)通過自治區(qū)或國家異地就醫(yī)結(jié)算平臺辦理基本醫(yī)保費用結(jié)算的同時，進行城鄉(xiāng)居民大病保險一站式結(jié)算，參保人只需交納基本醫(yī)保報銷、大病保險賠款外應(yīng)由個人承擔(dān)的部分醫(yī)療費用即可出院。（參保人員若是建檔立卡貧困人口，可一站式結(jié)算基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)保二次報銷、醫(yī)療救助及醫(yī)療兜底保障）

九、非一站式結(jié)算大病保險理賠

參保人員因故不能在定點醫(yī)療機構(gòu)進行大病保險一站式結(jié)算的，可就近向鎮(zhèn)（街道）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，也可直接到縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)遞交材料辦理基本醫(yī)療保險報銷和大病保險理賠。（參保人員若是建檔立卡貧困人口，可一單制結(jié)算基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)保二次報銷、醫(yī)療救助及醫(yī)療兜底保障）

辦理大病保險理賠申請時應(yīng)提交以下材料：

1、患者本人身份證及參保證明、銀行賬號、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批單；住院發(fā)票、疾病診斷證明、費用清單；若外傷（中毒）住院的還應(yīng)提交入院記錄及受傷（中毒）情況說明。

2、特殊慢性病門診治療的，應(yīng)提交特殊慢性病證、門診發(fā)票及對應(yīng)的門診病歷記錄等相關(guān)材料。

3、委托他人辦理、申領(lǐng)大病保險賠款的，應(yīng)提供授權(quán)委托書及雙方身份證明；患者身故的，由法定繼承人提出申請，需提供與身故患者的關(guān)系證明及繼承人的身份證明材料及其他相關(guān)證明。

十、欽州市城鄉(xiāng)居民大病保險服務(wù)網(wǎng)點

（一）欽州市城鄉(xiāng)居民大病保險服務(wù)中心

地址：欽州市永福西大街2-1號中太平洋壽險欽州中心支公司一樓服務(wù)大廳

電話：0777-2562015

（二）欽州市醫(yī)療保障局大病保險服務(wù)點

地址：欽州市興桂路體育中心主場館

電話：0777-2561303

（三）欽北區(qū)大病保險服務(wù)點

地址：欽州市欽州灣大道政通街4號欽北區(qū)醫(yī)保局一樓大廳

電話：0777-2561305

（四）欽南區(qū)大病保險服務(wù)點

地址：欽州市南珠東大街90號醫(yī)保局一樓服務(wù)大廳

電話：0777-2561306

（五）靈山縣大病保險服務(wù)點

地址：靈山縣廣場路14號靈山縣醫(yī)療保障局一樓服務(wù)小廳

電話：0777-6218002

（六）浦北縣大病保險服務(wù)點

地址：浦北縣越新路121號人社局一樓城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險服務(wù)大廳

電話：0777-2561308