潮州市大病醫療保險全解答

什么是大病醫療保險？

大病保險是對基本醫療保險參保人發生的高額醫療費用，在基本醫療保險報銷后，個人符合規定的自付費用再按一定幅度給予第二次補償的一項醫療保險制度，是基本醫療保險待遇的補充。

我市自2013年1月1日起全面實行大病醫療保險，城鄉居民和職工的保費由基本醫療保險統籌基金支付，參保人不用支付。

大病保險的保障范圍？

凡參加潮州市基本醫療保險人員（包括參加職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險以及隨母享受醫療保險待遇的新生兒），均納入大病醫療保險保障范圍。

大病保險的待遇如何？

參保人在保險期間超過基本醫療保險統籌基金起付標準部分的醫療費用，在基本醫療保險支付待遇后，個人年度累計自付的符合基本醫療保險用藥、診療項目范圍和醫療服務設施標準的費用（包括基本醫療保險統籌基金年度累計支付限額內應由個人支付的住院費用、超過基本醫療保險統籌基金年度累計支付限額的住院費用和門診特定病種醫療費統籌基金年度累計支付限額內應由個人支付的門診特定病種醫療費用，下稱“共付段個人自付費用”）超過1萬元以上的部分，由承保機構按以下比例賠付：

（一）參加城鄉居民醫療保險的參保人（不含困難群體），共付段個人自付費用年度累計超過1萬元且不超過3萬元的部分按55%的比例賠付，年度累計超過3萬元以上部分按70%的比例賠付，年度累計賠付限額為30萬元；

（二）參加職工醫療保險的參保人（不含困難群體），共付段個人自付費用年度累計超過1萬元且不超過3萬元的部分按70%的比例賠付，年度累計超過3萬元以上部分按90%的比例賠付，年度累計賠付限額為60萬元；

（三）參加城鄉居民醫療保險的參保人（困難群體），共付段個人自付費用年度累計超過2000元部分按80%的比例賠付，不設年度累計賠付上限；

（四）參加職工醫療保險的參保人（困難群體），共付段個人自付費用年度累計超過2000元且不超過3萬元的部分按80%的比例賠付，年度累計超過3萬元以上部分按90%的比例賠付，不設年度累計賠付上限；

（五）根據《潮州市基本醫療保險規定》第三十四條規定在出生3個月內參加城鄉居民基本醫療保險，且未隨其母親享受基本醫療保險待遇的新生兒，其出生到參加城鄉居民基本醫療保險前住院治療所發生的醫療費用，在基本醫療保險報銷的基礎上，共付段個人自付費用超過1萬元以上的部分按本條第（一）項規定標準由承保機構賠付。

大病保險的理賠程序

符合享受大病保險待遇條件的參保人，應到承保機構設置市、縣（區）社會保險基金管理局和部分鄉鎮的服務點申請理賠，并提供以下相關資料：

1．潮州市基本醫療保險醫療費用結算表；

2．參保人身份證明原件及復印件；

3．醫療費用單據原件；

4．疾病證明書原件；

5．參保人個人銀行結算賬戶存折賬號頁復印件；

6．委托理賠的，還應提供被委托人身份證明、填寫委托書。