衡陽市城鄉居民基本醫療保險實施細則
第一章 總 則
第一條 根據《湖南省人民政府關于印發<湖南省城鄉居民基本醫療保險實施辦法>的通知》（湘政發〔2016〕29號）和《衡陽市人民政府關于印發<關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的實施方案>的通知》（衡政發〔2016〕8號）等文件精神，為建立全市統一的城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱城鄉居民醫保）制度，結合我市實際，制定本細則。
第二條 建立城鄉居民醫保制度遵循以下基本原則：
（一）堅持全覆蓋、保基本、多層次、可持續；
（二）堅持互助共濟，城鄉居民個人繳費和政府補助相結合；
（三）堅持權利和義務相統一，城鄉居民公平享有基本醫療保險待遇；
（四）堅持以收定支、收支平衡、略有結余。
第三條 本市行政區域內的城鄉居民參加城鄉居民醫保適用本辦法。
第二章 組織機構與職責
第四條 各級人力資源社會保障部門是城鄉居民醫保工作的主管部門，按照分級管理的原則行使城鄉居民醫保管理職能。市、縣市區人力資源社會保障部門承擔所轄區域城鄉居民醫保制度的建立、完善和管理職能。具體負責城鄉居民醫保的發展規劃、實施辦法和相關政策的制定、基金運行管理指導和監督、隊伍建設和培訓、定點醫療機構服務行為規范和監管等工作。
第五條 市醫保經辦機構承擔市級定點醫療機構醫療行為的協議管理、政策執行及培訓、異地就醫即時結報和基金結算等工作。縣市區城鄉居民醫保經辦機構承擔本轄區城鄉居民醫保的業務管理、指導和經辦服務。
第六條 各級編制管理、發展改革、教育、公安、民政、財政、衛生計生、審計、保險監管等有關部門按照各自職能，協助做好城鄉居民醫保相關工作。
第七條 縣市區人民政府負責轄區內城鄉居民醫保組織參保和基金籌集工作，鄉鎮政府、街道辦事處具體負責組織轄區內城鄉居民醫保的參保登記、繳費續保、政策宣傳等工作。有條件的地方可以采取政府購買服務的方式，建立城鄉居民醫保村級（社區）協管員制度。
第三章 參保范圍
第八條 城鄉居民醫保制度覆蓋除職工基本醫療保險應參保居民以外的其他所有城鄉居民，具體包括農村居民、城鎮非從業居民、在校大中專學生，以及國家和我省規定的其他人員。
第九條 城鄉居民應以家庭為單位，按照屬地管理原則在戶籍所在地參加城鄉居民醫保。在校大中專學生以學校為單位在學校所在地整體參加城鄉居民醫保。
第十條 在統籌地區取得居住證的常住人口，未在原籍參加基本醫療保險的，可在居住地參加城鄉居民醫保。
第十一條 按規定做好基本醫療保險關系轉移接續工作。參保人員不得同時參加城鄉居民醫保和職工基本醫療保險，避免跨統籌地區重復參保，避免待遇重復享受。
第四章 基金籌集
第十二條 城鄉居民醫保堅持多渠道籌資，實行個人繳費與政府補助相結合為主的籌資方式，鼓勵有條件的鄉鎮、街道、集體、單位或其他社會經濟組織給予扶持或資助。
第十三條 城鄉居民醫保籌資標準按照國家和湖南省有關政策規定執行。
第十四條 城鄉居民按年度一次性繳納基本醫療保險費，才能享受相應的基本醫療保險待遇。在校大中專學生參加城鄉居民醫保，由所在學校統一辦理，代收代繳基本醫療保險費。每年8月1日至12月31日為下一年度的參保繳費期。要積極探索委托銀行代扣代繳、網上銀行繳費等便捷的繳費續保模式。已經繳納的當年度基本醫療保險費不予退還。
第十五條 城鄉居民未在本統籌地區規定的參保繳費期內辦理參保繳費手續的，不予補辦參保手續，不得享受基本醫療保險待遇。新生兒原則上在出生28天內（特殊情形可在60天內）取得本市戶籍并按當年度城鄉居民醫保個人繳費標準一次性繳納基本醫療保險費，可自出生之日起享受基本醫療保險待遇。退出現役軍人等因戶籍變動客觀原因導致未能在統籌地區規定的參保繳費期內辦理參保繳費手續的，可在辦理戶籍手續后60天內參加城鄉居民醫保，按當年度城鄉居民醫保籌資標準一次性足額繳納基本醫療保險費，從繳費的下個月起享受基本醫療保險待遇至本年度12月31日。
第十六條 對特困人員和農村兜底脫貧對象參加城鄉居民醫保的個人繳費部分，通過醫療救助等渠道給予全額資助；對低保對象參加城鄉居民醫保的個人繳費部分，通過醫療救助等渠道給予補貼；對建檔立卡貧困人口中的非低保對象參加城鄉居民醫保的個人繳費部分，通過財政扶貧專項資金補助等渠道給予補貼；具體補貼標準由各縣市區人民政府確定。
第十七條 城鄉居民醫保政府補助資金納入同級財政年度預算安排，應當按規定及時、足額撥付到位。
第五章 基金管理
第十八條 城鄉居民醫保基金由以下四部分組成：
（一）城鄉居民個人繳納的基本醫療保險費；
（二）政府財政補助資金；
（三）基金利息收入；
（四）其他渠道籌集資金。
第十九條 城鄉居民醫保執行國家統一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度。城鄉居民醫保基金納入財政專戶，實行“收支兩條線”管理，獨立核算、專款專用，任何單位和個人不得擠占挪用。城鄉居民醫保基金的銀行計息按相關政策享受優惠利率。
第二十條 建立城鄉居民醫保市級風險調劑金制度，按照年籌資總額的5%籌集。累計結余達到全市城鄉居民醫保當年度籌資總額的15%后不再提取，風險調劑金納入財政專戶管理。市級風險調劑金具體管理辦法由市人力資源和社會保障部門會同市財政部門制定。
第二十一條 建立市內異地就醫即時結算周轉金制度，異地就醫即時結算周轉金納入財政專戶管理。具體管理辦法由市人力資源和社會保障部門會同市財政部門另行制定。
第二十二條 合理控制城鄉居民醫保基金當年結余率和累計結余率。建立健全基金運行風險預警機制，防范基金風險，提高基金使用效率。
第六章 基本醫療保險待遇
第二十三條 城鄉居民基本醫療保險每年1月1日至12月31日為一個結算年度。
第二十四條 城鄉居民醫保基金為參保居民支付下列費用：
（一）政策范圍內的住院醫療費用；
（二）政策范圍內的門診（含特殊病種門診和普通門診）醫療費用；
（三）購買城鄉居民大病保險；
（四）生育醫療費用（含產前檢查費）補助；
（五）符合國家政策和省人民政府規定的其他情形。
第二十五條 城鄉居民醫保基金設置住院起付標準。參保居民在市級及以下醫療機構住院，起付標準分別為：鄉鎮衛生院、社區衛生服務機構200元；一級醫院400元；二級醫院600元；三級醫院1200元。一個結算年度內多次住院的，累計起付標準以省級定點醫療機構最高起付標準為限額。
第二十六條 參保居民在統籌地區市級及以下基本醫療保險定點醫療機構發生的政策范圍內住院醫療費，由城鄉居民醫保基金按比例支付：鄉鎮衛生院、社區衛生服務機構85%；一級醫院80%；二級醫院75%；三級醫院60%。
第二十七條 城鄉居民在市級及以下醫院住院每天床位費限額支付標準為：三級醫院25元；二級醫院23元；一級醫院20元；鄉鎮衛生院和社區衛生服務機構10元。
第二十八條 參保居民在省內省級定點醫療機構住院，起付標準及政策范圍內住院醫療費用基金支付比例按湖南省有關規定執行。
第二十九條 因突發疾病急診搶救轉為住院治療的，急診搶救醫療費用與住院醫療費用合并計算；急診搶救死亡的，對政策范圍內的醫療費用，視同住院醫療費用按規定報銷。
第三十條 城鄉居民醫保基金設置住院最高支付限額。一個結算年度內，城鄉居民基本醫療保險基金（不含城鄉居民大病保險）累計最高支付限額為15萬元。
第三十一條 參保居民應當在基本醫療保險定點醫療機構就醫。報參保地城鄉居民醫保經辦機構同意備案后，因外出務工、長期在外地居住、轉省外醫療機構治療等特殊情形在異地就醫時發生的政策范圍內住院醫療費用，可按本辦法規定的同級別定點醫療機構相關標準予以報銷。未按照分級診療制度有關規定辦理轉診手續的（危急重癥患者搶救除外），城鄉居民醫保基金支付比例相應降低15個百分點。在非基本醫療保險定點醫療機構發生的醫療費用原則上不予支付（危急重癥患者搶救除外）。因危急重癥搶救未及時辦理轉診手續或在非定點醫療機構入院治療的，應當在入院治療3個工作日內報統籌地區城鄉居民醫保經辦機構同意備案，其發生的政策范圍內住院醫療費用，可按照本辦法規定的同級別定點醫療機構的相關標準予以報銷。
第三十二條 完善城鄉居民醫保門診醫療保障政策，兼顧普通門診和門診大病醫療需求，按照城鄉居民醫保基金總額的15%左右的比例，建立門診醫療統籌基金。門診醫療統籌基金管理辦法由市人力資源和社會保障部門會同市財政部門另行制定。
第三十三條 完善城鄉居民大病保險制度，提高參保居民重大疾病保障水平。城鄉居民大病保險籌資標準原則上控制在當年城鄉居民醫保基金籌資標準的5%左右。
第三十四條 城鄉居民醫保基金對參保居民符合計劃生育政策規定的生育醫療費用（含產前檢查費）給予一次性補助，平產最高補助標準為1300元，剖宮產最高補助標準為1600元。按單病種包干管理，在定點醫療機構實行即時結算。孕產婦因高危重癥救治發生的政策范圍內住院醫療費用參照疾病住院相關標準支付。
第三十五條 城鄉居民醫保執行湖南省統一的基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍及支付標準。
第三十六條 城鄉居民醫保基金對五保對象等特殊困難群體，以及部分單病種、意外傷害等住院醫療費用的支付管理辦法，由市人力資源和社會保障部門會同相關部門另行制定。
第三十七條 參保居民發生的下列醫療費不屬于城鄉居民醫保基金支付范圍：
（一）應當從工傷保險基金中支付的；
（二）應當由第三人負擔的；
（三）應當由公共衛生負擔的；
（四）在境外就醫的；
（五）國家和我省規定不予支付的其他情形。
醫療費用依法應由第三人負擔，第三人不支付或無法確定第三人的，由基本醫療保險基金先行支付。基本醫療保險基金支付后，有權向第三人追償。
第三十八條 強化城鄉居民醫保與城鄉醫療救助政策聯動。對于經城鄉居民基本醫保、大病保險和其他補充醫療保險補償后自負費用仍有困難且符合醫療救助條件的患者，由民政等部門及時落實相關救助政策。
