黃岡市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施辦法

第一條 為進(jìn)一步提高城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障水平，減輕參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員因患大病所承擔(dān)的高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，健全完善我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，根據(jù)《湖北省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)湖北省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案（試行）的通知》（鄂政辦發(fā)〔2013〕6號）、《湖北省人民政府辦公廳關(guān)于進(jìn)一步做好大病保險(xiǎn)工作的通知》（鄂政辦發(fā)〔2015〕79號）等文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施辦法。

第二條 大病保險(xiǎn)的保障范圍與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保相銜接。城鄉(xiāng)居民發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后政策內(nèi)的個人負(fù)擔(dān)由大病保險(xiǎn)再進(jìn)行適度保障。

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)資金實(shí)行市級統(tǒng)籌，引入市場機(jī)制，由政府通過公開招標(biāo)方式向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購買服務(wù)，并委托黃岡市基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為代理投保人向商業(yè)保險(xiǎn)公司投保，由承保的商業(yè)保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)進(jìn)行賠付。

第三條 城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的保障對象為全市已參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人。凡參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的居民，應(yīng)當(dāng)同步參加大病保險(xiǎn)。

第四條 參保人住院和門診治療特殊慢性病發(fā)生的，符合省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)目錄的醫(yī)療費(fèi)用，在按現(xiàn)行基本醫(yī)保政策報(bào)銷后，除基本醫(yī)保起付線以外、超過大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以上的個人自付部分，不受病種限制，由大病保險(xiǎn)按規(guī)定予以賠付。

第五條 2020年全市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)控制在60元/人以內(nèi)，實(shí)際標(biāo)準(zhǔn)通過招標(biāo)合同約定。今后根據(jù)我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)療保險(xiǎn)籌資能力、患大病發(fā)生高額費(fèi)用的情況、基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償水平，以及大病保險(xiǎn)保障水平等因素，適時調(diào)整籌資標(biāo)準(zhǔn)，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通過合同約定。

第六條 大病保險(xiǎn)資金由同級城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金負(fù)責(zé)承擔(dān)，參保居民個人不再另行繳費(fèi)。基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)確定的年度籌資標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)際參保繳費(fèi)人數(shù)計(jì)算大病保險(xiǎn)資金，并從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金中劃撥給承保商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。

第七條 2020年全市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)起付線為12000元，今后根據(jù)實(shí)際情況適時調(diào)整，大病保險(xiǎn)起付線不含每次住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付線及個人負(fù)擔(dān)部分。

第八條 參保人符合大病保險(xiǎn)保障范圍的住院和門診治療特殊慢性病的個人自付政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，按年度累計(jì)計(jì)算、分段報(bào)銷、按次結(jié)算。2020年全市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)報(bào)銷比例為：年度累計(jì)個人自付政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用在12000元以上至3萬元（含3萬元）的部分報(bào)銷60%;3萬元以上至10萬元（含10萬元）部分報(bào)銷65%，10萬元以上部分報(bào)銷75%。一個保險(xiǎn)年度內(nèi)，參保患者只扣除一次大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)，年度支付限額30萬元。

精準(zhǔn)扶貧對象大病保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)按照省市有關(guān)文件執(zhí)行。

第九條 實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)“一單制”結(jié)算。

在本地協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)或異地聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)實(shí)行“一單制”即時結(jié)算，參保人出院時只需按規(guī)定支付應(yīng)由個人自費(fèi)或自付部分。

在不能即時結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時，參保人在診治終結(jié)后，將住院病歷資料、費(fèi)用清單、住院醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)以及本人社保卡復(fù)印件，報(bào)參保地基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)零星報(bào)銷實(shí)行“一單制”結(jié)算。

商業(yè)保險(xiǎn)公司與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月結(jié)算應(yīng)由大病保險(xiǎn)支付的部分。

第十條 每年一月上旬，各縣（市、區(qū)）財(cái)政部門將籌集的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)資金，直接劃轉(zhuǎn)到市級財(cái)政大病保險(xiǎn)專戶，實(shí)行“專戶管理、封閉運(yùn)行”;由市醫(yī)保部門和市財(cái)政部門共同擬訂預(yù)算方案，報(bào)市政府同意后，由市財(cái)政部門將大病保險(xiǎn)資金的80%按年度招標(biāo)合同約定劃轉(zhuǎn)給承保商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，其余20%作為年度考核保證金，經(jīng)市醫(yī)保部門和財(cái)政部門對居民大病保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行考核后，依據(jù)考核結(jié)果進(jìn)行清算。商業(yè)保險(xiǎn)公司接收劃撥的大病保險(xiǎn)資金后，應(yīng)實(shí)行專賬專戶管理，不得將大病保險(xiǎn)資金用于其他商業(yè)運(yùn)營，增加大病保險(xiǎn)資金風(fēng)險(xiǎn)。

第十一條 大病保險(xiǎn)通過公開招標(biāo)方式確定商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。市基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與承保的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂保險(xiǎn)合同。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)按照保險(xiǎn)合同約定的內(nèi)容享受權(quán)利、履行義務(wù)、承擔(dān)經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)。招標(biāo)期限為三年，合同一年一簽。因嚴(yán)重違反合同約定，或嚴(yán)重?fù)p害參保人權(quán)益的，報(bào)市政府同意后，可提前終止或解除合同，并依法追究賠償責(zé)任。

第十二條 城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)綜合費(fèi)率（包括運(yùn)行成本與盈利）控制在大病保險(xiǎn)年度籌資總額的5%。其中，2%撥給承保商業(yè)保險(xiǎn)公司；3%撥給醫(yī)保部門，由市醫(yī)保部門進(jìn)行考核，根據(jù)考核結(jié)果用于承保商業(yè)保險(xiǎn)公司和市縣兩級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)合署辦公的系統(tǒng)建設(shè)、人員經(jīng)費(fèi)、宣傳、培訓(xùn)等支出。

第十三條 城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)年度資金超出合同規(guī)定的賠付率和綜合費(fèi)率以上的結(jié)余部分和利息收入應(yīng)劃轉(zhuǎn)到市級財(cái)政大病保險(xiǎn)專戶，用于調(diào)節(jié)地區(qū)間大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金平衡、結(jié)轉(zhuǎn)至下一年度支付大病醫(yī)療費(fèi)用及彌補(bǔ)政策性虧損。

第十四條 承保的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)必須提供與基本醫(yī)療保險(xiǎn)同步的大病保險(xiǎn)即時結(jié)算服務(wù)。大病保險(xiǎn)應(yīng)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)合署辦公，使用醫(yī)保結(jié)算信息系統(tǒng)，并將大病保險(xiǎn)支付信息及時反饋至醫(yī)保結(jié)算信息系統(tǒng); 大病保險(xiǎn)承保的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)合理設(shè)置經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，配備專業(yè)服務(wù)人員，加強(qiáng)經(jīng)辦管控，提升服務(wù)效率，與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一起做好大病報(bào)銷資格審查、醫(yī)藥費(fèi)用審核報(bào)銷、結(jié)算支付、政策宣傳和業(yè)務(wù)咨詢等工作；大病保險(xiǎn)承保的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)高效發(fā)揮其全國性網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢，做好異地就醫(yī)稽核工作。

第十五條 本實(shí)施辦法執(zhí)行情況及收支情況，接受市醫(yī)保部門、財(cái)政部門和審計(jì)部門的管理和監(jiān)督。財(cái)政部門負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)資金的財(cái)務(wù)核算和資金監(jiān)管，審計(jì)部門按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格審計(jì)，醫(yī)保部門要加強(qiáng)對承保的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，建立考核獎懲和風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制，通過日常抽查、建立投訴處理機(jī)制等方式，及時處理違約行為;強(qiáng)化對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和費(fèi)用的管控，建立涉及醫(yī)療行為全流程全方位的控制機(jī)制，加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)藥費(fèi)用的考核審查和監(jiān)控;要建立社會監(jiān)督機(jī)制，及時公開籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率和收支情況，接受社會監(jiān)督。

第十六條 參保人、投保人、保險(xiǎn)人以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間發(fā)生有關(guān)大病醫(yī)療保險(xiǎn)爭議時，由爭議雙方協(xié)商解決。協(xié)商不成，可申請醫(yī)保部門協(xié)調(diào)處理;協(xié)調(diào)不一致的，可依法通過仲裁或訴訟途徑解決。

第十七條 城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)待遇享受期與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)一致。

第十八條 本辦法自2020年1月1日起實(shí)施，有效期5年。《黃岡市人民政府關(guān)于印發(fā)<黃岡市新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病保險(xiǎn)實(shí)施辦法（試行）>的通知》（黃政規(guī)〔2013〕3號）和《黃岡市人民政府關(guān)于印發(fā)<黃岡市城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施辦法（試行）>的通知》（黃政規(guī)〔2013〕4號）同時廢止。