安陽市城鎮職工大病醫療保險試行辦法

第一條 為進一步完善我市城鎮職工醫療保障體系，提高重特大疾病保障水平，根據《安陽市城鎮職工基本醫療保險暫行辦法》（安政[1999]65號）和《安陽市人民政府辦公室關于調整城鎮職工大病保險政策的通知》（安政辦[2020]5號）、參照《河南省人民政府辦公廳關于印發河南省城鄉居民大病保險實施辦法（試行）的通知》（豫政辦[2016]217號）有關規定，制定本辦法。

第二條 本辦法所稱的城鎮職工大病醫療保險（又稱城鎮職工大額醫療費補充保險，以下簡稱大病保險），是指在城鎮職工基本醫療保險的基礎上,對參保患者發生的大額醫療費用給予一定補助的一項制度性安排，市醫療保險經辦機構可以作為投保人，為參加市城鎮職工基本醫療保險的人員（以下簡稱參保人員）集體向商業保險公司投保，參保人員作為被保險人，其保險年度內發生的超出市基本醫療保險社會統籌基金最高支付限額以上的合規醫療費用，由商業保險公司負責賠付的醫療保險。

第三條 按照政府主導、專業運作、持續發展、責任共擔的原則，市醫療保障部門負責通過招標的形式，委托具有資質的商業保險公司經辦大病保險。

第四條 市醫療保險經辦機構與選定的商業保險公司簽訂保險合同，明確雙方責任、權利和義務，商業保險公司年度盈利率（含運營成本）控制在當年籌集大病保險資金總額的3%以內，保險合同一年一簽。每年九月底前，市醫療保險經辦機構對上年度大病保險資金進行清算，當年大病保險資金結余的，扣除合同規定盈利率后，結余部分轉入市財政專戶。對因職工醫保政策調整導致當年大病保險資金虧損的，商業保險公司在盈利率范圍內承擔虧損，其余部分通過提高下年度籌資水平等方式解決。非政策性虧損由商業保險公司承擔。

第五條 商業保險公司應在醫保經辦機構設立服務窗口或服務網點，為參保人員提供“一站式”服務，同時做好費用審核、病例協查、智能監控等工作。

第六條 大病保險費由參保人員按每人每年130元的標準繳納，由社會保險費征收部門按年度與基本醫療保險基金一并征收，征繳期限為每年1月1日至6月30日，待遇享受期為下一個大病保險年度（當年7月1日至次年6月30日）。

第七條 參保人員個人賬戶余額可用于繳納參保人員大病保險費。大病保險費可以從參保人員個人賬戶中直接扣繳。

第八條 參保人員保險年度內發生超出市基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上的醫療費用，由商業保險公司按應結算費用的90％比例予以償付。

第九條 大病保險金額為基本醫療保險基金最高支付限額以上至40萬元（含40萬元）部分。

第十條 參保人員因病住院醫療費用累計達到市基本醫療保險社會統籌基金最高支付限額時，經辦機構應及時給予結算，實行即時結算的，參保人員在出院時只承擔大病保險資金不予報銷的醫療費用。無法實現即時結算的，參保人員住院醫療費用（含經醫保經辦機構批準的異地就醫人員醫療費用）先由本人墊付，醫療終結時由參保人員持診斷證明、住院證明、復式處方、有效票據、單位證明等資料到商業保險公司在經辦機構設立的服務窗口或服務網點辦理報銷手續。

第十一條 大病保險資金的支付范圍和標準，參照安陽市城鎮職工基本醫療保險統籌基金待遇支付范圍和標準執行。

第十二條 財政部門設立財政專戶，商業保險公司設立大病保險資金賬戶，實行專賬管理，專款專用。

第十三條 市醫保經辦機構可根據我市醫療水平的不斷提高及大病保險運行狀況，經與商業保險公司協商，對大病保險費、大病保險賠付標準、賠付最高限額提出調整意見，經市人民政府批準后執行。

第十四條 保險人、投保人、被保險人之間發生有關大病保險爭議時，由爭議方協商解決；協商不成的，可提請醫療保障行政部門或法律部門依法裁決。

第十五條 《安陽市城鎮職工基本醫療保險暫行辦法》及其相關配套文件也適用于大病保險。

第十六條 本辦法自印發之日起執行(大病保險籌資標準和報銷支付封頂標準從2020年7月1日起執行)。

第十七條 本辦法由市醫療保障行政部門負責解釋，以前大病保險政策與本辦法不一致的按本辦法執行。

第十八條 各縣（市）可以參照本辦法，結合實際制定本地實施辦法。