安陽市城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療保險試行辦法

第一條 為進(jìn)一步完善我市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障體系，提高重特大疾病保障水平，根據(jù)《安陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》（安政[1999]65號）和《安陽市人民政府辦公室關(guān)于調(diào)整城鎮(zhèn)職工大病保險政策的通知》（安政辦[2020]5號）、參照《河南省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)河南省城鄉(xiāng)居民大病保險實(shí)施辦法（試行）的通知》（豫政辦[2016]217號）有關(guān)規(guī)定，制定本辦法。

第二條 本辦法所稱的城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療保險（又稱城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)充保險，以下簡稱大病保險），是指在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上,對參保患者發(fā)生的大額醫(yī)療費(fèi)用給予一定補(bǔ)助的一項(xiàng)制度性安排，市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以作為投保人，為參加市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員（以下簡稱參保人員）集體向商業(yè)保險公司投保，參保人員作為被保險人，其保險年度內(nèi)發(fā)生的超出市基本醫(yī)療保險社會統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，由商業(yè)保險公司負(fù)責(zé)賠付的醫(yī)療保險。

第三條 按照政府主導(dǎo)、專業(yè)運(yùn)作、持續(xù)發(fā)展、責(zé)任共擔(dān)的原則，市醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)通過招標(biāo)的形式，委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險公司經(jīng)辦大病保險。

第四條 市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與選定的商業(yè)保險公司簽訂保險合同，明確雙方責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，商業(yè)保險公司年度盈利率（含運(yùn)營成本）控制在當(dāng)年籌集大病保險資金總額的3%以內(nèi)，保險合同一年一簽。每年九月底前，市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對上年度大病保險資金進(jìn)行清算，當(dāng)年大病保險資金結(jié)余的，扣除合同規(guī)定盈利率后，結(jié)余部分轉(zhuǎn)入市財(cái)政專戶。對因職工醫(yī)保政策調(diào)整導(dǎo)致當(dāng)年大病保險資金虧損的，商業(yè)保險公司在盈利率范圍內(nèi)承擔(dān)虧損，其余部分通過提高下年度籌資水平等方式解決。非政策性虧損由商業(yè)保險公司承擔(dān)。

第五條 商業(yè)保險公司應(yīng)在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)立服務(wù)窗口或服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)，為參保人員提供“一站式”服務(wù)，同時做好費(fèi)用審核、病例協(xié)查、智能監(jiān)控等工作。

第六條 大病保險費(fèi)由參保人員按每人每年130元的標(biāo)準(zhǔn)繳納，由社會保險費(fèi)征收部門按年度與基本醫(yī)療保險基金一并征收，征繳期限為每年1月1日至6月30日，待遇享受期為下一個大病保險年度（當(dāng)年7月1日至次年6月30日）。

第七條 參保人員個人賬戶余額可用于繳納參保人員大病保險費(fèi)。大病保險費(fèi)可以從參保人員個人賬戶中直接扣繳。

第八條 參保人員保險年度內(nèi)發(fā)生超出市基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，由商業(yè)保險公司按應(yīng)結(jié)算費(fèi)用的90％比例予以償付。

第九條 大病保險金額為基本醫(yī)療保險基金最高支付限額以上至40萬元（含40萬元）部分。

第十條 參保人員因病住院醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)達(dá)到市基本醫(yī)療保險社會統(tǒng)籌基金最高支付限額時，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時給予結(jié)算，實(shí)行即時結(jié)算的，參保人員在出院時只承擔(dān)大病保險資金不予報銷的醫(yī)療費(fèi)用。無法實(shí)現(xiàn)即時結(jié)算的，參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用（含經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)的異地就醫(yī)人員醫(yī)療費(fèi)用）先由本人墊付，醫(yī)療終結(jié)時由參保人員持診斷證明、住院證明、復(fù)式處方、有效票據(jù)、單位證明等資料到商業(yè)保險公司在經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)立的服務(wù)窗口或服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)辦理報銷手續(xù)。

第十一條 大病保險資金的支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)，參照安陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金待遇支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

第十二條 財(cái)政部門設(shè)立財(cái)政專戶，商業(yè)保險公司設(shè)立大病保險資金賬戶，實(shí)行專賬管理，專款專用。

第十三條 市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可根據(jù)我市醫(yī)療水平的不斷提高及大病保險運(yùn)行狀況，經(jīng)與商業(yè)保險公司協(xié)商，對大病保險費(fèi)、大病保險賠付標(biāo)準(zhǔn)、賠付最高限額提出調(diào)整意見，經(jīng)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

第十四條 保險人、投保人、被保險人之間發(fā)生有關(guān)大病保險爭議時，由爭議方協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可提請醫(yī)療保障行政部門或法律部門依法裁決。

第十五條 《安陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》及其相關(guān)配套文件也適用于大病保險。

第十六條 本辦法自印發(fā)之日起執(zhí)行(大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)和報銷支付封頂標(biāo)準(zhǔn)從2020年7月1日起執(zhí)行)。

第十七條 本辦法由市醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)解釋，以前大病保險政策與本辦法不一致的按本辦法執(zhí)行。

第十八條 各縣（市）可以參照本辦法，結(jié)合實(shí)際制定本地實(shí)施辦法。