巢湖市城鄉居民基本醫療保險實施辦法

第一條 為建立和完善醫療保障制度，提高城鄉居民健康水平，緩解因病致貧、因病返貧等問題，促進城鄉經濟發展，根據國家衛生計生委《關于做好2016年新型農村合作醫療工作的通知》（國衛基層發〔2016〕16號），省衛計委《關于做好2016年新型農村合作醫療工作的通知》（衛基層秘〔2016〕383號）、省衛計委、財政廳《關于印發〈安徽省新型農村合作醫療統籌補償指導方案（2016版）〉的通知》（皖衛基層〔2015〕25號）等文件精神，結合我市實際情況，特制定本辦法。

第二條 本辦法所指城鄉居民基本醫療保險制度，是由政府組織、引導、支持，居民自愿參加，個人、集體、政府等多方籌資，以大病統籌為主的居民基本醫療保險互助共濟制度。

第三條 實施城鄉居民基本醫療保險制度應遵循以下原則：

（一）堅持政府組織引導，居民以戶為單位自愿參加；

（二）堅持以收定支、收支平衡，保障適度、略有結余；

（三）實行門診統籌和大病補償相結合，堅持以大病為主、兼顧門診、慢性病治療的原則；

（四）堅持科學管理、民主監督，實行公開、公正、公平。

第四條 凡具有我市戶籍的城鄉居民且未參加城鎮職工醫療保險的，以戶為單位，均可參加城鄉居民基本醫療保險。

長期居住在我市但尚未辦理戶籍轉移手續的外籍（含外省籍）居民，可以參加城鄉居民基本醫療保險。

鼓勵參加職工醫療保險的孕產婦提前為未出生的孩子繳納參合資金。

第二章　組織機構及職責

第五條 市成立城鄉居民基本醫療保險管理委員會（以下簡稱市合管會），其主要職責：

（一）貫徹落實中央及地方政府有關城鄉居民基本醫療保險方針政策，負責全市城鄉居民基本醫療保險工作；

（二）指導、督促政府有關部門和鄉鎮人民政府、街道辦事處履行各自職責；

（三）負責落實配套資金，保障基本醫療保險基金安全。

第六條 市成立城鄉居民基本醫療保險監督委員會（以下簡稱市合監會），具體負責監督檢查全市基本醫療保險基金的使用和管理情況，督查和處理基本醫療保險工作中的違紀違規行為。

第七條 市政府設立城鄉居民基本醫療保險管理中心（以下簡稱市居民醫保中心），是全市城鄉居民基本醫療保險的經辦機構，隸屬市衛計委。其主要職責：

（一）負責全市城鄉居民基本醫療保險日常工作，審核、結算各項補償支出費用；

（二）具體承辦對定點醫療機構進行資格審核，并對其進行指導和監督；

（三）對鄉鎮、街道辦事處城鄉居民基本醫療保險管理機構進行業務指導和監督；

（四）編制城鄉居民基本醫療保險基金年度預決算，做好相關統計及信息管理工作；

（五）定期向市合管會、合監會匯報基金收支情況，并向社會公布城鄉居民基本醫療保險基金收支、使用情況。

第八條 各鄉鎮政府、街道辦事處成立城鄉居民基本醫療保險管理站（以下簡稱鄉鎮合管站），辦公地點設在鄉鎮、街道辦事處財政所，是鄉鎮、街道辦事處實施城鄉居民基本醫療保險的經辦機構，由分管鄉鎮長、街道辦事處副主任任主任，辦公人員從鄉鎮、街道辦事處衛生、財政、農經部門選調。其主要職責：

（一）在鄉鎮政府、街道辦事處領導下，負責農民參合金的收取和繳交工作；負責宣傳城鄉居民基本醫療保險相關政策，指導、幫助參合居民辦理醫藥費用報銷手續；

（二）受市居民醫保中心委托，與參合家庭簽訂參合協議書；

（三）對本轄區定點醫療機構實施監督；

（四）負責管理轄區內檔案資料，對參合居民分村、組、戶造冊建檔；

（五）負責統計和信息管理工作，負責收集、報送參合患者慢性病審報工作，負責基金使用情況的分村公示等日常工作；抽查、回訪參合病人相關情況，負責收集和反饋參合居民對實施城鄉居民基本醫療保險制度的意見和建議。

第三章　參加城鄉居民基本醫療保險的權利和義務

第九條 參加城鄉居民基本醫療保險的居民享有下列權利：

（一）在市內選擇方便、安全的定點醫療機構就醫的權利；

（二）獲得醫藥費用補助的權利，享有對城鄉居民基本醫療保險管理的建議權、監督權；

（三）獲得醫療咨詢、健康教育和預防保健等衛生服務的權利；

（四）其他規定應享受的權利。

第十條 參加城鄉居民基本醫療保險的居民應當履行下列義務：

（一）以戶全員為單位，及時、足額繳納參加城鄉居民基本醫療保險的資金；

（二）服從城鄉居民基本醫療保險管理機構和定點醫療機構的管理，遵守有關規章制度；

（三）持居民二代身份證就診和申請補助，身份證不得轉借；

（四）其他規定應履行的義務。

第四章　基金籌集及管理

第十一條 積極探索符合我市實際情況、城鄉居民易于接受、簡便易行的個人繳費方式。各鄉鎮、街道可以采取居民定時定點交納、委托鄉鎮財政所等機構代收、經村（居）民代表大會同意由村（居）民委員會代收或經居民同意后由金融機構通過居民的儲蓄或結算賬戶代繳等方式，逐步變上門收繳為引導居民主動繳納，降低籌資成本，提高工作效率。鼓勵探索穩定增長的籌資新機制。

第十二條 城鄉居民以戶為單位，每人每年繳納參合金150元。居民按時足額繳納參合金后，由鄉鎮合管站與之簽訂參合協議書，并開具由財政部門監制的收款憑證。參合金最遲應在上一年度12月中旬前交清。逾期不交者視為放棄，繳納后中途不退。

各鄉鎮合管站應按時、足額將居民繳納的參合金繳存市城鄉居民基本醫療保險基金專戶。

第十三條 農村五保戶、重點優扶對象、低保人員（城市低保人員中“三無人員”中的男60周歲女55周歲以上人員）、持有《殘疾證》的且未參加城鎮職工基本醫療保險的殘疾人、建檔立卡貧困人口等免交對象的參合金由市財政、民政、扶貧部門從醫療救助資金中解決。

符合城鄉醫療救助政策的計劃生育特殊困難家庭成員，參加城鄉居民基本醫療保險，由市人民政府代繳全部應由個人承擔的參合資金，市衛計委負責登記造冊。

第十四條 城鄉居民基本醫療保險基金實行“收支兩條線”管理，專款專用，封閉運行。市財政在國有商業銀行設立基金專戶，所有城鄉居民基本醫療保險基金全部進入專戶存儲；市居民醫保中心在同一國有商業銀行設立支出賬戶，用于接受專戶撥款及支付居民醫療補助資金。所有賬戶實行專戶管理，任何單位和個人不得擠占挪用基金。

第十五條 設立門診統籌基金和住院統籌基金，其中門診統籌基金占基金總額的20%，住院統籌基金占基金總額的80%。

門診統籌基金在全市范圍內統籌使用，用于參合居民門診、慢性病門診醫藥費用補償；住院統籌基金用于參合居民大病住院、住院分娩、特殊病種大額門診醫藥費用補償。

第五章　醫藥費用補償標準

第十六條 參合居民的普通門診及慢性病門診按照《巢湖市城鄉居民基本醫療保險門診統籌實施意見（修訂）》執行。

第十七條 符合有關規定的住院醫藥費用，按比例給予補償，具體比例見附件1。同一參合居民當年度內住院二次以上的，只按最高級別扣除一次起付線；患同一種疾病在不同級別的醫療機構連續就診住院的，只計算最高級別醫療機構的一次起付線。起付線以下費用由個人自付。本辦法第十三條中參合人員實行零起付線。參合居民每人每年各類補償年度累計不得超過250000元。

在市外醫療機構住院治療且醫藥費用超過起付線的病例，實行分段保底補償，最低補償比例為50%（實際補償比），即在按補償方案測算后，如果居民實際補償所得金額與醫藥總費用（扣除相對應醫療機構的起付線）的之比低于保底補償比例，則按照保底補償比例給予補償。

參合的慢性病患者，在醫療機構就診時發生的門診慢性病醫藥費用，不設起付線，按50%給予補償，最高限額不超過3000元，每增加一個病種，最高限額增加1000元，但上限封頂為6000元，每季度結報一次；系統性紅斑狼瘡、肝硬化失代償期、肝豆狀核變性、重癥肌無力、慢性腎炎、慢性活動性肝炎、慢性腎功能不全非透析期治療等最高限額不超過6000元。慢性病患者的門診和住院醫藥費用分別計算，門診補償和住院補償累計不得超過250000元。

惡性腫瘤放化療、慢性腎功能不全透析治療或尿毒癥期藥物治療、再生障礙性貧血、白血病、血友病、重性精神病、器官移植抗排治療、心臟換瓣膜術后、血管支架植入術后等特殊病種的大額門診治療費用比照同級醫療機構住院補償標準執行，每季度結報一次。

參合產婦住院分娩（含手術產）定額補助500元。住院分娩合并癥、并發癥醫藥費用在10000元以上的按同級醫院疾病住院補償政策執行，但不再享受定額補助。

參合居民在門診檢查后隨即住院治療，與當次住院密切相關的3天內的門診檢查費用納入當次住院醫藥費用一并計算。在住院期間因病情需要到院外進行檢查的費用一并計入當次住院醫藥費用給予補償。

參合居民在二級及二級以上醫療機構就診的門診醫藥費用年度內累計金額超過1000元的(累計金額在1000元以下的不予補償,發票應為電腦打印的票據），按累計金額25%的比例給予補償。

當年出生的新生兒，可隨參合父母自動獲取參合資格并享受新農合待遇。父母親僅一人參合的，其未參合新生兒當年僅享受新農合待遇的一半。

參合居民外出務工或探親期間等，可在務工或探親地就近選擇醫療機構就醫，視為市外就診，所發生的住院醫藥費用按省外醫療機構補償標準給予補償。

在省外預警醫院住院，起付線不低于4000元，其真實合理的住院費用按照（住院醫藥費用-起付線）40%給予補償，參合居民到此類醫院住院，首次住院的，按上述待遇補償；再次住院的，不予補償。省外預警醫院首次門診費用，按相關門診政策補償，再次就診發生的門診費用，不予補償。對治療不孕不育住院患者的醫藥費用參照預警醫院補償標準執行。

對無責任的意外傷害（如：攝入異物、蛇咬傷、蜂蟄傷、溺水、燙灼傷等情形）、學生校園內意外傷害（學校出具受傷者無自身責任證明）、年齡小于7周歲（含7周歲）的兒童和年齡大于70周歲（含70周歲）的老年人無責任的意外傷害，可參照同類別醫院普通住院補償政策執行。

對有責任的各種意外傷害，城鄉居民基本醫療保險基金不應給予補償。因見義勇為或執行救災救援等公益任務而負傷住院，按疾病住院補償政策執行，申請補償者須提供縣級或縣以上人民政府相關部門出具的情節證據。對無法判定有無責任的意外傷害，由鄉鎮/街道、村（居）委出具意外傷害證明，其住院醫藥費用中的可補償費用的起付線以上的部分，可按不超過40%的比例給予補償，封頂線不高于20000元，不實行保底補償。兌現補償時，應將患者的相關信息公示一個月方可辦理補償手續。

參合居民醫藥費用補償范圍限定為基本用藥目錄和基本醫療服務項目。基本用藥目錄按照《安徽省新型農村合作醫療基本藥品目錄（2010年版）》（以下簡稱《基本藥品目錄》）執行，基本醫療服務項目包括檢查費、化驗費、治療費、手術費、住院費等。不屬于補償范圍的醫療服務項目有：

（一）國家基本藥物目錄和《安徽省新型農村合作醫療基本用藥目錄（2010年版）》以外的藥品費用；

（二）工傷、車禍等原因造成的意外傷害所發生的醫藥費用；

（三）結扎、引產的醫藥費用；

（四）非功能性的手術矯正鑲牙、配鏡、假肢、美容以及包用或住超標準病房的費用；

（五）酒精中毒、打架斗毆、自殺等人為因素造成的醫藥費用；

（六）醫療事故、特大自然災害等人力不可抗拒所造成的醫藥費用；

（七）性病治療、戒毒治療、職業病、按摩、家庭病床、非基本醫療支出、滋補營養品支出等費用；

（八）其他規定不予補償的項目。

非公醫療機構藥物、醫療服務價格以安徽省藥物、醫療服務政策價格作為基礎標準，當非公醫療機構收費超出標準時，以基礎標準作為基本醫療保險支付參考價。

第六章　就診和補償、結算手續

第十八條 參合居民就醫時，憑居民二代身份證或戶口簿在市內定點醫療機構自由就診，并在該定點醫療機構辦理補償手續。

第十九條 參合居民外出務工或探親時發生的住院、慢性病以及住院分娩醫藥費用，憑醫療機構發票、醫藥費用清單或住院費用清單、身份證或戶口簿、出院小結，由本人或親屬直接到市居民醫保中心辦理補償手續，也可在所在鄉鎮、街道辦事處的定點醫療機構辦理補償手續，定點醫療機構應及時給予支付補償金。

第二十條 患有本辦法中指定的慢性病參合者，由本人或家屬提出申請，憑二級（含二級）以上醫療機構診斷證明材料（飲食控制無效糖尿病、高血壓（Ⅱ期）、心臟病并發心功能不全除外），經市城鄉居民基本醫療保險慢性病專家委員會鑒定，報市居民醫保中心審批。慢性病病種每年由市居民醫保中心審核兩次。

本辦法所稱慢性病暫定為：飲食控制無效糖尿病、高血壓（Ⅱ、Ⅲ期）、心臟病并發心功能不全、冠心病（心肌梗塞）、腦出血及腦梗塞恢復期、慢性阻塞性肺氣腫及肺心病、慢性潰瘍性結腸炎、慢性活動性肝炎、肝硬化失代償期、慢性腎炎、甲狀腺功能亢進（減退）、癲癇、肝豆狀核變性、帕金森氏病、風濕（類風濕）關節炎、重癥肌無力、系統性紅斑狼瘡、椎間盤突出、慢性盆腔炎及附件炎、肺結核、胃潰瘍、慢性支氣管炎、強制性脊柱炎、先天性高膽紅素血癥。

巢湖市城鄉居民基本醫療保險慢性病就診將實行定點就診管理，對不實行即時結報的定點醫療機構將取消慢性病定點資格，慢性病患者的醫藥費用由該醫療機構按本辦法慢性病補償標準給予補償。

第二十一條 購買了商業醫療保險的參合患者可以憑住院醫藥費用發票和醫藥費用清單等復印件（需加蓋承辦機構業務專用章）及保險公司結報單據、保險憑證等材料到市居民醫保中心按規定辦理補償。補償待遇與未購買商業醫療保險的參合居民同等對待。同時參加兩種及兩種以上國家基本醫療保險制度的參合患者，原則上憑醫藥費用發票原件申請補償，不得重復報銷。

第七章　醫療機構管理

第二十二條 根據省新型農村合作醫療管理辦公室的有關要求，市合管會在全市符合條件的醫療機構中擇優選擇定點醫療服務機構，按照有關規定予以批準后，及時向社會公布，并實行動態管理。市居民醫保中心應與定點醫療機構簽訂醫療服務協議。市居民醫保中心應根據協議和市衛計委制定的《定點醫療機構醫療服務管理制度》，嚴格考核兌現。

實行一體化管理的村級醫療機構經申請獲批準后，可作為服務區域內居民門診定點醫療機構。

第二十三條 各定點醫療衛生機構要加強人員管理和培訓，加快硬件和軟件建設，增強服務功能，提高服務質量，滿足農民群眾防病治病的需求，以優質的服務引導病人合理就醫。

第二十四條 各定點醫療機構的醫務人員要堅持因病施治、合理檢查、合理治療的原則，為參合農民提供良好的醫療服務。要嚴格按照規定的醫療診治技術規范診治，不得隨意放寬入院標準，嚴格執行《基本藥品目錄》和《安徽省新型農村合作醫療基金不予支付和支付部分費用的診療項目與醫療服務設施范圍》，必須使用目錄外藥品和診療項目時，須征求住院病人(或家屬)同意并簽字，同時注明“自費”字樣。

各級定點醫療機構和協議醫療機構要嚴格執行《安徽省新型農村合作醫療基金不予支付和支付部分費用的診療項目與醫療服務設施范圍（試行）》。對于支付部分費用的診療項目，單次（項）特殊檢查（治療）費用超過5000元，一律按單價5000元計算，并按80%計入可補償費用；單次（項）特殊治療性的材料費用，國內生產的材料按80%、進口材料按60%計入可補償費用。

定點醫療機構《基本藥品目錄》外用藥費用占藥費的比重，鄉鎮級定點醫療機構（或一級醫院）不得超過5%，縣級定點醫療機構（或二級醫院）不得超過10%，省市級協議醫療機構（或三級醫院）不得超過25%。超過以上比例的，將予以通報批評，并視情況對超過比例的目錄外藥費從撥付參合居民醫藥費用補償款中扣除。

醫藥費用補償在市內實行定點醫療機構直接墊付方式，積極開展與市外的協議醫療機構進行直接墊付結算。市居民醫保中心應組織相關人員對各級定點醫療機構和市外協議醫療機構發生的高額醫藥費用病例進行審查和鑒定，對不符合病情診療需要的項目費用，由所在醫療機構承擔。

市內任何城鄉居民基本醫療保險定點（協議）醫療機構均不得以“城鄉居民基本醫療保險定點（協議）醫療機構”的名義出現在各類媒體的醫療廣告上，誘導參合居民就診、就醫。一經發現，將立即取消其定點（協議）醫療機構資格。