什么叫城鄉居民基本醫療保險 ？

城鄉居民基本醫療保險前身是新型農村合作醫療（以下簡稱“新農合”）和城鎮居民基本醫療保險，就是根據國家整合城鄉居民醫保“六統一”要求，不分城市和農村，將原新型農村合作醫療、城鎮居民基本醫療保險兩項制度進行整合，統一建立“城鄉居民基本醫療保險”（簡稱“居民醫保”）制度，在“覆蓋范圍、籌資政策、定點管理、保障待遇、報銷范圍（藥品、診療項目、醫療設施）、基金管理”等方面實現城鄉統一。

哪些人應當參加居民醫保 ？

除參加城鎮職工基本醫療保險的人員外，其它所有城鄉居民均應當參加居民醫保。需要注意的是，已參加城鎮職工醫保的不得再參加居民醫保，即使繳了居民醫療費用，也不能享受重復報銷，參保費用不予退還。

居民醫保籌資什么時候開始？在哪繳費？

2019 年度居民醫保個人參保費用集中征收工作將于 10 月份開始（具體起止時間以文件為準）。居民個人參保費用由各鎮人民政府、街道辦事處負責統一組織籌集，各村（居）委會協助。請居民留意所在鎮（街道）、村（居）委會通知，按時繳納參保費用。除了當地現金繳費，還可以通過微信等網上自助繳費。

繳費方式有哪些？

今年的繳費方式有：現金繳費、微信繳費、自助機繳費。

錯過了集中繳費期怎么辦？

集中繳費期外，新生兒在出生后 3 個月內參加居民醫保的，須全額繳納年度參保費用（含財政補貼部分），自其出生之日起產生的醫藥費用均納入居民醫保報銷范圍；在出生后 3 個月以后參加居民醫保的，自其繳費次日起產生的醫藥費用納入居民醫保報銷范圍。

其它人員在集中繳費期外申請參保的，應按當年籌資總額（含財政補貼部分）繳納參保費用，自參保繳費到帳之日起 6 個月后方可享受居民醫保待遇。

2019年繳費標準是多少？

城鄉居民醫保繳費標準是全市統一，不同的市籌資標準不一定相同。根據市人社局、財政局聯合印發的文件規定，我市 2019 年度城鄉居民醫保個人參保費用為260 元。

籌資繳費要注意些什么？

A、居民已經參加職工醫保、享受職工醫保待遇的，不得再繳費參加居民醫保。同一個人不得在不同鄉鎮重復繳費。重復繳費不享受重復報銷，且重復繳納的費用不予退還。繳費時需與家庭成員確認是否有職工醫保，是否已經繳了費。

B、個人繳費時須向工作人員索要收費專用發票，通過網絡繳費的，可能憑電子繳費憑證換取發票；

C、核對家庭參保人員的姓名、性別、身份證號碼、聯系電話等信息。特別是姓名和身份證號碼，不正確的將無法進行參保登記、制作社會保障卡，即使交了參保費用，也無法正常享受醫保待遇 。

哪些人員可以免交個人參保費用？

下列 9 類人員在鎮（街道）、村（居）委會組織籌資時，自己不用繳費，其個人繳費部分由財政承擔。

A 城鄉低保對象，B 特困供養人員（農村五保對象，城市三無對象），C 具有我區戶籍的臨時救助對象中的大重病患者（白血病、經公安部門認定的易肇事肇禍貧困重癥精神病），D 享受民政部門定期定量生活補助費的 20 世紀 60 年代精減退職職工，E 重點優撫對象，F 享受政府基本生活保障的孤兒（困境兒童），G 區總工會核定的參加居民醫保的特困職工，H 已享受民政無固定收入重度殘疾人生活補貼殘疾人，I 以及建檔立卡低收入人口,上述 9 類人員參加城鄉居民醫療保險的，其個人繳費由醫療救助基金全額給予資助。

新參保居民的社保卡怎么辦理？

“社會保障卡”是城鄉居民就醫報銷的必備憑證。2018 年及以前因參加職工或居民醫保，已經領取社保卡的參保居民不再發放。新參保未領取社保卡居民須于 2019 年 1月 1 日起，由本人攜帶身份證到政務服務中心社保卡窗口申請辦卡；申請人不滿 16 周歲，由監護人帶身份證和被監護人的戶口簿進行辦理。就醫時不出示社會保障卡，不享受醫保待遇。

居民醫保報銷程序是如何規定的？

居民憑本人社保卡報銷。門診報銷限在鄉、村兩級醫療機構，就醫繳費時只支付個人承擔部分。在省、市、區、鄉村四級聯網的定點醫療機構住院的，出院時在就診醫院出院辦理窗口即時辦理報銷；在未聯網的所在地城市醫保定點醫療機構住院，出院后憑相關材料到區社保中心醫保窗口（設在區政務服務中心一樓）辦理報銷。

2019年報銷政策有無變化？

門診報銷比例為 50%，年度報銷限額為 300 元。在一、二、三級醫院報銷首次起付線分別為 400 元、600 元、1000 元，政策范圍內費用報銷比例分別為 85%、75%、65%。和原新農合相比，還有以下新變化。

（1）意外傷害醫療費用報銷不再單獨設定 5000 元報銷定額，所有可報費用與普通病例按一樣標準報銷。

（2）住院分娩醫療費用不再設置最高限額，住院分娩醫療費用納入普通住院報銷，報銷金額較前大幅增加。

（3）藥品、診療項目、醫療服務設施目錄統一使用江蘇省基本醫療保險、工傷保險和生育保險目錄。城鄉居民醫保整合后，統一執行《江蘇省基本醫療保險、工傷保險和生育保險目錄》，藥品品種增加至 2829 種，可以報銷的藥品數量顯著增多。

（4）提高了二、三級醫療機構的報銷比例，縣區級醫療機構報銷比例由原來的 70%提高到 75%，經轉診至市級醫療機構的報銷比例由原來的 50%提高到 65%。二、三級醫院住院的大多是大病、重病，花費較多，提高報銷比例后，大重病患者的醫療負擔將較前減輕。

（5）統一享受門診 18 種特殊診療項目（病種）待遇。門診特殊診療項目、病種數增加至 18 個：惡性腫瘤門診放化療、系統性紅斑狼瘡、腎衰竭透析治療、器官組織移植術后抗排異反應治療、腦癱（0-6 歲搶救性康復）、血友病、慢性肝炎（含肝硬化）、再生障礙性貧血、支架（搭橋）術后抗凝治療（一年）、惡性腫瘤內分泌治療、冠心病、高血壓（極高危）、重度糖尿病、精神類疾病、帕金森病、惡性腫瘤術后、結核病。門診特定項目（病種）醫療費用報銷起付標準為 750 元，但精神病患者門特起付線為 300元。參保患者在門診治療特定項目（病種）發生的政策范圍內醫療費用在起付標準以上、定額標準以內的醫療費用，按就診醫院住院費用報銷比例報銷。

（6）統一享受 18 種特殊藥品報銷待遇。特藥是指因治療重特大疾病需要使用一些費用較高、療效確切且無其他治療方案可替代的特殊治療藥品。18 種特藥費用報銷比例為 60%。特藥的使用實行“三定”管理，有一定的適應癥，要履行申請、審批程序后方可享受報銷待遇。

困難群體有什么特殊醫療待遇？

農村最低生活保障家庭成員、特困供養人員、具有我區戶籍的臨時救助對象中的大重病患者（由民政局核定）、享受民政部門定期定量生活補助費的 20 世紀 60 年代精減退職職工、重點優撫對象、享受政府基本生活保障的孤兒、區總工會核定的參加居民醫保的特困職工、喪失勞動能力的殘疾人（區殘疾核定），住院醫療費報銷起付線降低 50%，報銷例提高 5%，大病保險起付線降低 50%，報銷比例提高 5%。建檔立卡低收入人口,大病保險起付線降低 50%，報銷比例提高 5%。

門特如何辦理？

2019 年度門診特定項目（病種）申請辦理時間為 2018 年 11 月 20 日至 12 月 20 日，在下列醫院均可辦理：淮陰醫院（醫保科）、市一院（城鄉醫保統籌辦）、市二院(醫保科)、市四院（醫保科）、市中醫院（醫保科）、八二醫院（縣、區醫保接待辦）、中山醫院（醫保科）、市三院（醫保科）。申請的居民請攜帶身份證、2 寸近期免冠照片 1 張、病史材料，自愿選擇上述 1 家醫療機構辦理（選定的定點醫療機構在一個醫保年度內不能為變更），終末期腎病患者的血液透析治療也可自愿選擇劉老莊中心衛生院。

什么是異地就醫，如何辦理？

異地就醫是指長期駐外人員（異地安置的退休人員 、異地長期居住或常駐異地工作、學習連續時間在 6 個月以上人員），經本人申請、參保地經辦機構備案后，可以直接在居住地醫保定點醫院就醫，享受參保地就醫同等待遇。參保居民憑居住地的戶口本或居住證、異地工作或學習的相關證明，到區社保中心醫保窗口填寫《跨省異地登記表》或《省內異地登記表》后即可完成異地就醫備案。

什么是大病保險？報銷比例是多少？

大病保險，實際上是指大額醫療費用保險，是居民醫保待遇的組成部分；全市統一由市醫保中心與保險公司合作，從籌集的居民醫保基金中劃出一定資金，為參保居民統一投保大病醫療保險，參保人因病產生大額（年度內累計計算）住院醫療費用超過15000 元的部分，賠付比例為 50-85%。

報銷有沒有時間限制？

門診以及聯網醫院住院產生醫療費用實行實時結報。居民在非聯網的醫院住院產生的醫療費用，須在出院后及時到區社保中心醫保支付（辦公地點在區政務服務中心一樓）窗口辦理報銷手續，每年度報銷截止時間為次年的 3 月 31 日。

哪些情況不報銷？

下列醫療費用不納入城鄉居民醫保基金支付范圍，不予報銷：

a、應當從工傷保險基金中支付的；

b、應當由第三人負擔的；

c、應當由公共衛生負擔的；

d、在境外就醫的；

e、國家和省規定不予報銷的其他情形。

居民醫保為什么要實行轉診制度？

（1）國務院、省、市、區均提出了“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”分級診療要求，轉診是分級診療的重要內容之一；

（2）實行轉診能引導參保居民合理就醫，有效控制醫療費用不合理增長，降低患者醫療費用負擔；

（3）分級診療是充分發揮各級醫院功能主要措施之一。

轉診都有哪些規定？

參保居民就醫應遵循基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療原則，到市內三級醫院住院診療的，需由淮陰醫院辦理轉診證明；到市外三級醫院住院診療的，需要經市內三級醫院出具轉診證明。居民因急診不能按照分級診療要求規定直接在就近醫院住院診療的，需在入院 5 個工作日內憑接診醫院的門診病歷、急診證明到區醫保中心辦理備案手續后按轉診比例報銷；居民患傳染病可以直接到市傳染病醫院住院治療、重性精神病可以直接到市精神病院住院治療，住院產生的醫療費用按轉診比例出院時即時報銷。未按轉診規定直接到市內三級醫院就醫的，報銷比例下降 10%。未經轉診直接到市外三級及以下醫療機構就醫的，執行市內三級醫院報銷起付線，報銷比例下降 20%。在非醫保定點醫院產生的醫療費用不予報銷。

對定點醫療機構有哪些要求？

定點醫療機構在為參保居民進行醫療服務時，要按照醫療規范提供診療服務，按醫保政策為居民進行報銷。不得將檢查開單數、收治病人數與醫務人員獎金掛鉤。要堅持合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費，不得亂檢查、濫用藥、亂收費，不得為了提高收入而將門診可以治療的病人收住入院而進行大量檢查、用藥，增加患者負擔，套取醫保基金。

定點醫療機構在服務過程出現違法、違紀、違規等行為怎么辦？

定點醫療機構在服務過程中違反醫療衛生法律、規章及技術規范等行為，特別是出現亂檢查、亂收費、亂用藥、亂治療及將門診可以治療的疾病收入住院等行為，首先由主管部門（衛生計生委）負責監督管理；違反物價政策亂收費的，由價格主管部門負責處理；造成醫保基金不合理支出或套（騙）取醫保基金的，由人社部門（醫保中心）調查處理。上述相關部門可以視違法違規情況對醫療機構及其醫務人員進行酌情處理。居民在就醫過程中發現自己的權益受到損害，可以主動向相關部門進行投訴舉報。

居民有哪些權利和義務？

符合參保條件的居民有繳費參保的權利和義務。參保居民在定點醫療機構門診或住院，有權利得到合理的治療并根據居民醫保規定享受醫療費用報銷。居民對醫療機構診療方案及費用情況有知情權，對不合理的檢查、治療、用藥、收費有投訴舉報權。居民在門診及住院期間，要詳實提供病史及病情，配合醫務人員診療、配合醫保中心檢查。居民不得將自己的社保卡借給他人進行看病報銷，一經查實，取消出借人年內醫保待遇。