一、居民醫(yī)保報銷通知
凡2017年1月1日起，在承德縣醫(yī)院住院未辦理出院結(jié)算報銷的居民醫(yī)保患者（包括原農(nóng)合患者），從即日起，請于周一至周五正常工作日內(nèi)，到承德縣醫(yī)院住院收費大廳辦理結(jié)算報銷手續(xù)！
辦理出院結(jié)算報銷時，需要提供以下材料和證件：
1、患者本人社會保障卡（未領(lǐng)到社保卡的帶二代身份證或戶口本）；
2、出院記錄2份、住院期間所有預(yù)交金收據(jù)、行李卡、住院卡；
3、計劃內(nèi)分娩的需另加準(zhǔn)生證原件和復(fù)印件；
4、2017年度計劃內(nèi)分娩的新生兒住院，需以新生兒自己名字辦入院。自出生起6個月之內(nèi)上好戶口，并參加居民醫(yī)保后再辦理報銷手續(xù)。
5、承德縣外（承德市內(nèi)各縣）居民醫(yī)保住院患者，除攜帶上述規(guī)定的材料、證件外，還需先辦好參保地居民醫(yī)保中心在醫(yī)保系統(tǒng)的審批登記。
咨詢電話：3129820
承德縣醫(yī)院醫(yī)保辦
二0一七年三月十七日
二、2017年度承德縣居民醫(yī)療保險政策
依照國家、省、市、縣各級政府部門安排，自2016年9月1日起，我縣城鄉(xiāng)居民均按統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度組織繳費，自2017年1月1日起，執(zhí)行新的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，制度明確達(dá)到六個統(tǒng)一“統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一定點管理、統(tǒng)一基金管理”。
（一）基本原則
1、堅持全覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)的原則；
2、堅持保障適度、收支平衡的原則；
3、堅持權(quán)利義務(wù)對等的原則；
4、堅持個人繳費、政府補助相結(jié)合的原則。
5、堅持籌資水平和保障標(biāo)準(zhǔn)與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng)的原則
6、堅持重點保障住院治療和重大疾病醫(yī)療需求，兼顧門診醫(yī)療費用原則。
（二）參保范圍
1、具有本縣戶籍、不在城鎮(zhèn)職工醫(yī)療參保范圍的城鄉(xiāng)居民。職工與居民不得重復(fù)參保。
2、長期在承德居住的外地戶籍居民持居住證也可參加承德市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險。
（三）繳費時間
1、每年的9月1日—12月31日為參保登記繳費時間，超過1月1日以后不再辦理參保登記（新生嬰兒除外）；復(fù)退士兵、外出務(wù)工、經(jīng)商的城鄉(xiāng)居民個人繳費時間可根據(jù)實際情況延長到次年的2月底。其他時間不再辦理繳納醫(yī)療保險費
2、新生嬰兒出生一年內(nèi)可以隨時參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，以繳費時間為準(zhǔn)，享受當(dāng)年基本醫(yī)療保險待遇；其參保繳費日之前六個月內(nèi)的住院醫(yī)療費用可納入基金支付范圍（新生兒住院姓名必須與戶口登記名字一致）。
3、城鄉(xiāng)居民參保后，未在規(guī)定時間內(nèi)繳費的，視為退保，再次參保實行等待制度，等待期為6個月，從待遇期開始計算，繳費年限和醫(yī)療報銷待遇標(biāo)準(zhǔn)重新計算，此期間發(fā)生的醫(yī)療費用醫(yī)療保險基金不予支付。
（四）2017年度城鄉(xiāng)居民繳費標(biāo)準(zhǔn)
1、居民醫(yī)療保險籌資標(biāo)準(zhǔn)600元。其中：個人繳費180元；政府補助420元。
（五）居民醫(yī)療保險待遇支付期
繳費年度的次年1月1日—12月31日為醫(yī)療保險待遇支付期。首次參保的在校（幼兒園））學(xué)生（兒童）的醫(yī)療保險待遇支付期為當(dāng)年9月1日—次年的12月31日。
（六）居民醫(yī)療保險基金支付待遇標(biāo)準(zhǔn)
1、各級醫(yī)院住院支付標(biāo)準(zhǔn)
2、門診統(tǒng)籌支付標(biāo)準(zhǔn)
門診統(tǒng)籌基金的籌集：每年從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金中按照50元/人的標(biāo)準(zhǔn)提取，基金支付不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。
符合支付范圍的門診醫(yī)療費用，每個年度累計在100元以內(nèi)的，由門診統(tǒng)籌基金支付50%，個人自負(fù)50%；超過100元的由個人自負(fù)。
年度未使用的門診統(tǒng)籌基金，年終不清零，不計息、不繼承、不轉(zhuǎn)移，可結(jié)轉(zhuǎn)下一年繼續(xù)使用，累計結(jié)轉(zhuǎn)不超過三年。
3、門診特殊病待遇
（1）甲類特殊病22種：冠心病（心絞痛、心肌梗塞）、高血壓（三級高危及高危以上）、糖尿病（合并嚴(yán)重并發(fā)癥）、甲狀腺功能亢進（甲亢）、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（有嚴(yán)重肢體功能障礙）、慢性腎炎、腦血管疾病后遺癥（有嚴(yán)重功能障礙）、慢性肝炎（僅限于病毒性肝炎）、震顫麻痹、慢性肺源性心臟病、慢性心功能不全、骨髓纖維化、脊髓空洞、血小板減少性紫癜、風(fēng)濕性心臟病、活動性肺結(jié)核、大骨節(jié)病、克山病、艾滋病、癲癇、丙型肝炎、乙型肝炎。
甲類特殊病年度支付標(biāo)準(zhǔn)：基金支付起付標(biāo)準(zhǔn)為年度累計200元，報銷比例50%，個人自付50%，每年的3月份評審。
其中：冠心病、高血壓、糖尿病、甲狀腺功能亢進、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、慢性腎炎，最高支付500元；
腦血管后遺癥、慢性肝炎、震顫麻痹、慢性肺源性心臟病、慢性心功能不全、骨髓纖維化、脊髓空洞、血小板減少性紫癜、風(fēng)濕性心臟病、活動性肺結(jié)核、大骨節(jié)病、克山病、艾滋病機會性感染、癲癇、癲癇，最高支付1000元；
乙型肝炎、丙型肝炎，最高支付7000元。
（2）乙類特殊病10種：惡性腫瘤、重癥尿毒癥透析治療、器官移植術(shù)后（限腎、肝和骨髓移植）、白血病、血友病、再生障礙性貧血、骨髓增生異常綜合征（低危組）、重性精神病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肝硬化（肝炎后肝硬化）
乙類特殊病支付標(biāo)準(zhǔn)：城鄉(xiāng)居民經(jīng)認(rèn)定患有10種乙類特殊疾病的，符合乙類特殊疾病診療項目和用藥范圍的門診醫(yī)療費用，不設(shè)起付線，醫(yī)療保險基金支付比例為70%，因與被認(rèn)定的特殊疾病相同的疾病住院，住院期間不能重復(fù)享受乙類特殊疾病門診待遇。
4、意外傷害待遇：
（1）意外傷害的認(rèn)定：是指因遭受外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的、無責(zé)任人的客觀事件致使身體受到的傷害。
有下列情形之一的，不在意外傷害保險基金支付范圍：
①在刑事案件中遭受傷害的；
②違法、犯罪或抗拒刑事強制措施中受傷的；
③因整容、住院或門診手術(shù)導(dǎo)致的醫(yī)療事故的；
④自殺或自殘行為造成的傷害（無民事行為能力的除外）的；
⑤斗毆、醉酒、服用、吸食或注射毒品發(fā)生的意外傷害的；
⑥酒后駕車、無合法有效駕駛證駕駛或駕駛無有效行駛證的機動車造成的傷害的；
⑦因工（公）負(fù)傷的，或應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的；
⑧參加潛水、賽車、摔跤、特技表演等高風(fēng)險運動受傷的；
⑨未遵醫(yī)囑私自使用、服用或注射藥物造成的意外傷害的；
⑩戰(zhàn)爭、軍事沖突、暴亂或武裝叛亂造成的意外傷害的；
⑪核爆炸、核輻射或核污染造成的意外傷害的；
⑫⑬涉及第三者民事賠償?shù)模?/p>
⑬在境外發(fā)生就醫(yī)的。
特別提醒：對外在表現(xiàn)無明顯誘因的意外傷害的醫(yī)療費用，即由骨質(zhì)疏松、骨腫瘤病變等病理性骨折造成的意外傷害的醫(yī)療費用按照普通疾病住院標(biāo)準(zhǔn)報銷。
（2）意外傷害報銷：
①意外傷害保險基金支付住院醫(yī)療費用起付線標(biāo)準(zhǔn)為400元，支付比例為60%，年度基金最高支付限額與城鄉(xiāng)居民連續(xù)繳費年限掛鉤：第一年參保繳費最高支付8000元，連續(xù)兩年參保繳費最高支付12000元，連續(xù)三年以上參保繳費最高支付20000元。
②學(xué)生意外傷害門診醫(yī)療費用支付起付線50元，支付比例90%，年度最高支付6000元，學(xué)生意外傷害住院醫(yī)療費用按城鄉(xiāng)居民意外傷害住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
（3）意外傷害經(jīng)辦流程：
①申報：城鄉(xiāng)居民發(fā)生意外傷害后，應(yīng)在入院5日內(nèi)（節(jié)假日順延）到保險公司駐醫(yī)保中心辦事處憑診斷書、社保卡、身份證登記備案。申報電話：3011159。
②認(rèn)定：保險企業(yè)接到意外傷害報告后，24小時內(nèi)到現(xiàn)場勘查取證，并在5個工作日作出是否認(rèn)定的決定。
③醫(yī)療費用的結(jié)算：經(jīng)認(rèn)定的意外傷害發(fā)生的費用，保險企業(yè)按照相關(guān)規(guī)定，與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)的信息平臺進行結(jié)算。
5、大病保險待遇:
（1）保障范圍：在一個大病保險保障期限內(nèi)，城鄉(xiāng)居民發(fā)生的因病住院、特殊疾病門診（限乙類特殊疾病門診）等醫(yī)療費用經(jīng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金結(jié)算后，個人負(fù)擔(dān)的、累計超過大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)（15000元）的合規(guī)醫(yī)療費用，納入大病保險保障范圍。
合規(guī)醫(yī)療費用是指實際發(fā)生的、合理的、且符合基本醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療費用。
（2）支付范圍：按照河北省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。超過支付范圍的和醫(yī)療保險規(guī)定不予支付項目的醫(yī)療費用，大病保險基金不予支付。
（3）大病保險待遇：
① 15001元-30000元的報銷50%；
② 30001元-50000元的報銷60%；
③ 50001元-70000元的報銷70%；
④ 70001元-100000元的報銷80%；
⑤ 100001元以上的報銷90%。
（4）大病保險最高支付限額：與連續(xù)參保繳費年限掛鉤
①繳費第一年，最高支付10萬元；
②連續(xù)繳費二年，最高支付20萬元；
③連續(xù)繳費三年，最高支付30萬元；
④斷保的，最高支付限額和連續(xù)繳費年限重新計算。
6、育齡婦女生育待遇（符合國家計劃生育政策）：
（1）孕16周-28周引產(chǎn)的，補助600元；
（2）孕28周-37周早產(chǎn)的，補助700元；
（3）孕37周以后足月順產(chǎn)的，補助800元；
（4）難產(chǎn)的，補助1200元；
（5）剖宮產(chǎn)的，補助2000元。
（6）病理性終止妊娠、因生育引起并發(fā)癥等醫(yī)療費用，按普通疾病住院標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。
（七）醫(yī)保患者床位費報銷政策
1、普通病房的床位費（包括單人間、兩人間、三人間、四人間）每床每天均按12元標(biāo)準(zhǔn)計入補償；
2、監(jiān)護病房的床位費是單人間的，每床每天按50元標(biāo)準(zhǔn)報銷；雙人間和多人間的，均按35元標(biāo)準(zhǔn)計入補償；
3、層流潔凈病房的床位費，每床每天按200元標(biāo)準(zhǔn)計入補償；
4、特殊防護病房的床位費，每床每天按75元標(biāo)準(zhǔn)計入補償。
（八）醫(yī)保患者材料費報銷政策
目前按特乙類執(zhí)行，80%的標(biāo)準(zhǔn)計入補償，單件計入補償最高限價3萬元。
（九）轉(zhuǎn)外地就醫(yī)指征：
1、臨床急危重癥，本地醫(yī)療機構(gòu)難以實施有效救治的病例；
2、不能確診的疑難復(fù)雜病例；
3、重大傷亡事件中，本地醫(yī)療機構(gòu)處置能力受限的病例；
4、疾病診治超出核準(zhǔn)診療登記科目的病例；
5、因技術(shù)、設(shè)備條件限制不能明確診斷或處置的病例；
6、依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)，需轉(zhuǎn)入專業(yè)性防治機構(gòu)治療的病例。
（十）承德縣醫(yī)院醫(yī)保患者住院須知：
1、參保患者符合可報銷的病種辦理入院手續(xù)時，須出示患者本人身份證（或戶口本）、社保卡。患者姓名以身份證（或戶口本）為準(zhǔn)，身份證與社保卡信息不符的要及時到縣醫(yī)保中心更正。入院時未帶社保卡、身份證的醫(yī)保患者，務(wù)必于入院后3日內(nèi)持社保卡到住院收費處窗口補辦登記。
2、參保患者住院不得冒名頂替、不得掛床（白天檢查累計3次，夜間檢查1次不在院視同掛床），不得隱瞞外傷史，符合出院條件者不得拒絕出院，否則造成醫(yī)保不予報銷時責(zé)任自負(fù)。
（十一）需到居民醫(yī)保中心報銷的應(yīng)提供材料：
1、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的：轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表、住院發(fā)票原件、住院明細(xì)匯總清單、社保卡、病歷復(fù)印件；
2、外地突發(fā)急診的：住院3日內(nèi)報急診備案、住院發(fā)票原件、住院明細(xì)匯總清單、社保卡、病歷復(fù)印件；
3、特殊疾病門診的：門診審批表、住院發(fā)票原件、明細(xì)匯總清單、社保卡、診斷書、檢查化驗單原件；
4、新生兒的：住院發(fā)票原件、住院明細(xì)匯總清單、社保卡、母子關(guān)系證明、出院記錄或診斷證明；
5、住院前急癥搶救的：門診發(fā)票原件、費用明細(xì)匯總清單、診斷書、醫(yī)保卡、住院發(fā)票和出院記錄原件復(fù)印件各一份（限急性腦出血、心肌梗死、消化道潰瘍穿孔、猝死、消化道出血）。
