首先我們需要明確的是長治職工醫保的報銷比例是明顯高于長治城鎮醫保的報銷比例，一般來說，長治職工醫保報銷比例大約是70%只80%,長治城鎮居民醫保報銷比例大約為50%。長治職工醫保報銷比例大約比城鎮醫保報銷比例高20%左右。這是因為職工醫保的繳費額度以及構成要比居民醫保多的多，職工醫保的繳費額由單位和個人共同承擔，且單位承擔較大部分，個人承擔較小部分。2019年長治職工醫療保險報銷比例是多少？能報銷多少錢？本文將為你介紹關于長治職工醫療保險報銷的相關知識。

一、我市城鎮職工基本醫療保險覆蓋范圍是什么?

長治市行政區域內的各級國家機關、事業單位、社會團體、各類企業、個體經濟組織、民辦非企業單位(以下統稱用人單位)及其職工（含與單位建立了勞動關系的農村進城務工人員）和退休人員，靈活就業人員。

二、我市城鎮職工基本醫療保險費繳納比例是多少?

用人單位以國家規定的職工工資總額為繳費基數；職工以本人上年度月平均工資收入為繳費基數。用人單位職工工資總額低于全省上年度在崗職工平均工資總額60%的，按60%核定繳費基數;高于300%的，按300%核定。

四、困難企業職工如何參保？

我市于2008年出臺了《長治市市屬國有關閉破產企業退休人員和國有特困企業職工參加城鎮職工基本醫療保險暫行辦法》（長政辦發〔2008〕70號）。凡符合規定要求的困難企業，由企業或主管部門負責申報，經國資委、財政局、人力資源和社會保障局認定后參加城鎮職工基本醫療保險。

城鎮職工基本醫療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位以上年度單位職工工資總額為基數，按6.3%繳納，職工個人以本人上年度工資總額為基數，按2%繳納;退休人員個人不繳納。

三、基本醫療保險繳費基數如何確定?

用人單位以國家規定的職工工資總額為繳費基數；職工以本人上年度月平均工資收入為繳費基數。用人單位職工工資總額低于全省上年度在崗職工平均工資總額60%的，按60%核定繳費基數;高于300%的，按300%核定。

四、困難企業職工如何參保？

我市于2008年出臺了《長治市市屬國有關閉破產企業退休人員和國有特困企業職工參加城鎮職工基本醫療保險暫行辦法》（長政辦發〔2008〕70號）。凡符合規定要求的困難企業，由企業或主管部門負責申報，經國資委、財政局、人力資源和社會保障局認定后參加城鎮職工基本醫療保險。

五、靈活就業人員如何參保？

城鎮靈活就業人員，是指長治市境內符合法定就業年齡并具有勞動能力的城鎮個體經濟組織業主（包括個體工商戶）及其從業人員、自由職業者以及非全日制、臨時性、彈性工作等靈活形式就業的從業人員。

靈活就業人員參加基本醫療保險，由本人持有效身份證件、戶口簿和有關資料，到當地醫療保險經辦機構辦理參保手續。繳費基數為我市上年度職工平均工資，繳費比例為8.3%。個體經濟組織從業人員所繳基本醫療保險費，由業主繳納6.3%，個人繳納2%。靈活就業人員繳納的醫療保險費，納入基本醫療保險基金統一管理。

六、個人帳戶和統籌基金如何配置？

在職職工個人繳納的基本醫療保險費全部計入個人賬戶。用人單位繳納的基本醫療保險費按參保人員不同年齡段和比例計入個人賬戶，具體標準為：在職人員45歲以下按本人年繳費工資的1.0％記入；46歲以上按本人年繳費工資的1.5％記入；退休人員按3.5％記入。

七、個人帳戶支付范圍？

個人賬戶用于支付門診醫療費用、定點零售藥店購藥，以及住院醫療費用屬個人負擔的部分。個人賬戶資金歸參保人員個人所有，年終結余部分，轉入下一年度繼續使用，并按規定計息，不得支取現金或挪作他用。

八、統籌基金支付范圍？

統籌基金用于支付參保人員在定點醫療機構發生的符合山西省基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施范圍標準規定的支付范圍的急診急救費用、住院醫療費用，以及特殊慢性病門診費用。參保人員發生的醫療費用報銷時超出規定的統籌基金不予支付。

另外，參保人員發生的符合規定的急診急救、住院和特殊慢性病門診醫療費用，統籌基金實行起付標準和最高支付限額控制。對起付標準以下和最高支付限額以上醫療費用，統籌基金不予支付。

九、城鎮職工基本醫療保險待遇時間是如何規定的？

靈活就業人員按規定參加基本醫療保險并及時足額繳費的,從首次繳費起6個月后享受基本醫療保險待遇。終止基本醫療保險關系后，從停止繳費的次月起停止享受基本醫療保險待遇，個人帳戶余額可繼續使用。

用人單位和參保人員不按時繳納基本醫療保險費時，從欠費次月起，暫停其基本醫療保險待遇。在3個月內補繳欠費本金、利息和滯納金的，可由欠費次月繼續享受醫療保險待遇，補劃個人帳戶。超過3個月補繳欠費的，只補劃個人帳戶，期間參保人員發生的住院醫療費由用人單位或個人負責。

市直城鎮職工基本醫療保險參保年度為每年的7月1日至次年的6月30日。

十、統籌基金的起付標準是什么?

統籌基金的起付標準，就是通常所說的統籌基金支付的“門檻”。指統籌基金在支付醫療費用之前，職工個人按規定需先用個人帳戶支付或個人自付一定數額的醫療費用后，統籌基金才開始按規定比例給付的標準。

十一、統籌基金的最高支付限額是多少?

統籌基金的最高支付限額就是通常所說的統籌基金支付的“封頂線”，是指由統籌基金所支付醫療費用的最高限額。超出最高支付限額以上的醫療費用，則不在基本醫療保險范圍內解決，由大額補充醫療保險解決。2015年度我市城鎮職工基本醫療保險統籌基金最高支付限額提高到了6萬元。

十二、市直城鎮職工基本醫療保險起付標準是如何規定的？

參保人員患病住院治療，統籌基金的起付標準：三級醫院800元，二級醫院500元，一級醫院300元。起付標準按次計算。

十三、統籌基金支付比例是多少？

參保人員住院醫療費用報銷比例。在職職工：三級醫院85%，二級醫院88%，一級醫院91%；退休人員：三級醫院90%，二級醫院93%，一級醫院95%。

十四、統籌區內住院發生的醫療費用如何報銷？

凡參加城鎮職工基本醫療保險的人員,因病情需要住院時，可憑醫療保險經辦機構發放的《社會保障卡》到我市定點醫療機構就診。參保人員治療終結后，出院時只需交清個人自付部分費用，屬于統籌基金支付的費用由醫療保險經辦機構對定點醫療機構進行結算。

十五、轉外地住院發生的醫療費用如何報銷？

當參保人員因病情需要轉統籌區外醫院住院治療的，參保人員需要填寫醫療保險經辦機構提供的《轉院審批表》，由首診醫院科主任填寫轉院理由，醫院分管院長簽署意見，并加蓋公章報醫療保險經辦機構審核批準后方可轉院。轉外地醫療機構發生的醫療費用由個人先行墊付，醫療終結后三個月內持以下資料到當地醫療保險經辦機構報銷：

1、轉院審批表；

2、《社會保障卡》復印件；

3、病歷復印件；（加蓋公章及騎縫章）

4、住院費用清單；（加蓋公章）

5、住院結算收據；

6、出院證、診斷證明；

7、患者本人銀行卡。

發生的符合統籌基金支付范圍的轉外地住院醫療費用按70％支付。

參保人員未辦理轉院審批手續，自行住院發生的醫療費用統籌基金不予支付。

十六、急診急救發生的醫療費用如何報銷？

參保人員因急診在非定點醫療機構搶救住院，發生的符合統籌基金支付范圍的急診、搶救費用在醫療終結后三個月內持下列資料到當地醫療保險經辦機構報銷：

1、住院病歷復印件（加蓋公章及騎縫章）；

2、住院結算收據；

3、住院費用清單（加蓋公章）；

4、《社會保障卡》復印件；

5、出院證、診斷證明；

6、患者本人銀行卡。

發生的符合統籌基金支付范圍的急診、搶救費用按70％支付。

十七、異地安置人員醫療費用報銷是如何規定的？

異地參保人員是指本市參保，統籌區外異地安置、長期異地居住的退休人員和因工作需要長期異地工作的人員。異地參保人員需填寫《長治市城鎮職工異地安置審批表》，經醫療保險經辦機構審批登記后，方可享受異地參保人員有關待遇。

異地參保人員的當年個人帳戶資金年底可一次性支付給本人，用于門診醫療消費。

異地參保人員因病住院時，須在經審批的異地定點醫療機構進行住院治療，醫療終結后持以下資料到當地醫療保險經辦機構報銷：

1、《長治市城鎮職工異地安置審批表》復印件；

2、《社會保障卡》復印件；

3、病歷復印件；（加蓋公章及騎縫章）

4、住院費用清單；（加蓋公章）

5、住院結算收據；

6、出院證、診斷證明；

7、患者本人銀行卡。

發生的符合統籌基金支付范圍的異地定點住院醫療費用享受統籌區內定點醫療機構住院治療報銷待遇。

十八、因公外出或探親期間發生的醫療費用如何報銷？

參保職工因公外出或經批準探親期內在異地急診、急救住院發生的醫療費用，醫療終結后三個月內持以下資料到當地醫療保險經辦機構報銷：

1、用人單位證明（附出差旅行報銷憑證復印件）；

2、《社會保障卡》復印件；

3、 病歷復印件；（加蓋公章及騎縫章）

4、住院費用清單；（加蓋公章）

5、住院結算收據；

6、出院證、診斷證明；

7、患者本人銀行卡。

發生的符合統籌基金支付范圍的醫療費用，報銷時，由個人先自付10％后按統籌區內定點醫療機構住院治療報銷比例執行。

十九、特殊慢性病具體包括那些內容？

1、尿毒癥門診透析治療（項目結算）

2、器官移植術后抗排異藥物治療（項目結算）

3、腎病綜合癥

4、惡性腫瘤（項目結算）

5、中風后癱瘓康復治療

6、高血壓Ⅲ級

7、糖尿病

8、冠心病

9、重癥精神分裂癥

10、帕金森

11、類風濕關節炎

12、強直性脊柱炎

13、系統性紅斑狼瘡

14、慢性中（重）度病毒性肝炎

15、再生障礙性貧血（項目結算）

16、血友病（項目結算）

17、慢性肺源性心臟病

18、活動性肺結核

19、慢性腎衰竭非透析治療

具體鑒定標準按長治市城鎮職工基本醫療保險特殊慢性病門診規定執行。經審批的特殊慢性病門診醫療費用，除個人負擔部分外，其余部分由定點醫療機構與當地醫療保險經辦機構采用定額和項目兩種方式進行直接結算。按定額結算的病種，個人負擔30%；按項目結算的病種，個人負擔20%。

二十、醫療費用報銷時對于一次性材料有什么具體規定？

我市對17種一次性醫用材料及體內置入材料制定了《長治市基本醫療保險一次性醫用材料及體內置入材料目錄及最高限價》。

1、參保人員在使用限價目錄內醫用材料時，如實際價格高于或等于最高限價，按規定的最高限價執行；如實際價格低于最高限價，按實際價格執行。

2、參保人員使用限價目錄外的醫用材料時，采用按單價計算，個人先負擔一定比例后，剩余部分方可進入基本醫療保險統籌基金支付范圍，并按規定比例報銷。

單價0元至1000元，個人負擔10%；

單價1000元以上至10000元，個人負擔20%；

單價10000元以上至30000元，個人負擔30%；

單價30000元以上至50000元，個人負擔40%；

單價50000元以上，個人負擔50%；

二十一、那些情形統籌基金不予支付？

參保人員發生的住院醫療費用有下列情形之一的，統籌基金不予支付：

1、在本市非定點醫療機構治療的（急診除外）；

2、未經批準轉外地醫療機構治療的；

3、不符合山西省基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施范圍標準的；

4、私自涂改處方或自行開方索取的；

5、在國外或者香港、澳門特別行政區以及臺灣地區治療的；

6、因違法犯罪、打架斗毆、酗酒、自殘、自殺、吸毒以及交通事故、醫療事故等造成傷害進行治療的；

7、按照國家和省規定應當由個人支付的。

二十二、為什么要建立大額補充醫療保險？

大額補充醫療保險是為解決參加城鎮職工基本醫療保險的人員因患病住院，所發生的醫療費用超過統籌基金最高支付限額以上的部分而建立的一種補充醫療保險制度。

二十三、大額補充醫療保險繳費標準是多少？

大病補充醫療保險統籌基金籌資標準為每人（含退休人員）每月10元，由參保單位和參保人員共同繳納，單位部分每人每月3元，個人部分每人每月7元。按年一次性繳納。

二十四、大額補充醫療保險如何報銷？

參保人員住院醫療費用報銷超過基本醫療保險最高支付限額的，其超出部分醫療費用由個人先行墊付，醫療終結后持以下資料到當地醫療保險經辦機構理賠：

1、住院病歷復印件（加蓋公章及騎縫章）

2、住院結算收據

3、住院費用清單（加蓋公章）

4、《社會保障卡》復印件

5、出院證、診斷證明

6、身份證復印件

7、個人賬戶復印件（工行、建行、中行）

8、單位介紹信（證明）原件

9、轉院審批表

10、異地安置表

11、診斷證明書

符合大額補充醫療保險支付范圍的統籌區內定點醫療機構住院、特殊慢性病門診及異地安置人員住院所發生的醫療費用，由大額補充醫療保險統籌基金支付85%，個人負擔15%。經審批轉院或急診、急救在非定點醫療機構住院發生的醫療費用，大額補充醫療保險統籌基金支付75%，個人負擔25%。特殊慢性病門診發生的醫療費用，按定額結算的病種，大額補充醫療保險基金支付70%，個人負擔30%。按項目結算的病種，大額補充醫療保險基金支付80%，個人負擔20%。

一個保險年度內，大額補充醫療保險統籌基金最高支付額為40萬元。

10月，為進一步減輕參保人員住院期間費用墊付壓力，我市市直12所重點醫療機構實現了大額補充醫療保險醫院直接結算。

二十五、如何辦理社會保障卡?

新參保的單位職工或靈活就業人員個人參保信息經市醫保中心確認后，上傳至省人社廳信息中心。由省廳信息中心統一制發。