海南省城鎮從業人員基本醫療保險條例

（2001年5月31日海南省第二屆人民代表大會常務委員會第二十次會議通過 2001年6月15日海南省人民代表大會常務委員會公告第42號公布 自2001年7月1日起施行）

第一章 總 則

第一條為保障城鎮從業人員的基本醫療，合理利用醫療資源，建立和完善基本醫療保險制度，根據國家有關規定，結合本省實際，制定本條例。

第二條本省城鎮下列用人單位及其從業人員必須按照本條例參加基本醫療保險：

（一）企業及其從業人員；

（二）機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其從業人員。

前款規定的單位的退休人員適用本條例。

第三條基本醫療保險原則上以市、縣、自治縣為統籌單位，實行屬地管理。

第四條基本醫療保險費由用人單位和從業人員共同負擔。

建立基本醫療保險基金。基本醫療保險基金由統籌基金和個人醫療帳戶（以下簡稱個人帳戶）構成。劃入個人帳戶的資金屬個人所有。統籌基金屬統籌地區全體參加醫療保險的人員（以下簡稱參保人）所有。

第五條縣級以上人民政府應當依照國家和本條例的有關規定，在本行政區域逐步建立以基本醫療保險為基礎，醫療補助、補充醫療保險為輔助，醫療救助以及商業醫療保險等為扶持的多層次的醫療保障體系。積極推進醫療衛生體制改革和藥品生產流通體制改革，完善社區醫療服務，為患者提供質量較高收費比較低廉的醫療服務。

第六條縣級以上人民政府勞動保障行政部門是本行政區域基本醫療保險的行政主管機關。

各級社會保險經辦機構負責基本醫療保險具體業務工作。

本省地方稅務機關（以下簡稱征收機關）負責基本醫療保險費的繳費登記管理和征繳工作。

衛生、財政、藥品監督管理、民政等部門按照各自職責，協同做好基本醫療保險管理工作。

審計部門依照國家有關規定對基本醫療保險基金進行審計監督。由政府有關部門、用人單位和參保人三方代表組成的社會保險基金監事會依照其章程對基本醫療保險基金進行監督。

第七條本條例規定的繳費年限包括實際繳費年限和視同繳費年限。視同繳費年限指本條例施行前符合國家規定的連續工齡或工作年限。

第二章 基本醫療保險費征繳

第八條參加基本醫療保險的用人單位按本單位從業人員月工資總額的6%左右繳納基本醫療保險費，具體費率由統籌地區人民政府決定，報省人民政府批準后施行；其從業人員按本人月工資總額的2%繳納基本醫療保險費。

參保單位的退休人員不繳納基本醫療保險費，單位也不再為其繳納基本醫療保險費。

第九條從業人員的月繳費工資額按本人實際工資總額確定，但不得低于所在市、縣、自治縣上年度從業人員月平均工資的60%。低于60%的，不足部分應當繳納的基本醫療保險費全部由其用人單位繳納。

從業人員本人月工資總額超過所在市、縣、自治縣從業人員上年度社會月平均工資300%以上的部分，不繳納基本醫療保險費，也不作為核定個人帳戶定額的基數。

第十條用人單位在取得營業執照或者獲準成立后30日內，必須到社會保險經辦機構辦理基本醫療保險登記。基本醫療保險登記事項發生變更的，應當自變更之日起30日內辦理變更登記；用人單位依法終止的，應當先辦理基本醫療保險注銷登記。社會保險經辦機構應當將登記、變更和注銷情況及時通知征收機關。

用人單位應當在辦理基本醫療保險登記手續后的10個工作日內，按照有關規定到征收機關辦理繳納基本醫療保險費登記。

第十一條用人單位及其從業人員應當繳納的基本醫療保險費數額，由用人單位在每月的10日前向征收機關申報，由征收機關核定。

用人單位不按規定申報的，由征收機關暫按該單位上月繳費數額的110%確定其應當繳納的數額；沒有上月繳費數額的，由征收機關根據該單位的經濟狀況、從業人員人數等有關情況確定。用人單位補辦申報手續并按核定數額繳費后，由征收機關據實結算。

第十二條征收機關、勞動保障行政部門和社會保險經辦機構，有權核查用人單位的從業人員名冊、工資發放表、財務會計帳冊等有關資料，必要時審計部門應當予以配合。參與核查的單位應當保守用人單位的商業秘密。

用人單位應當如實提供從業人員名冊、工資發放表、財務會計帳冊等有關資料，不得偽造、變造、謊報、瞞報或者隱匿。

第十三條基本醫療保險費按月征繳。用人單位及其從業人員應當在規定的期限內向征收機關繳納基本醫療保險費。從業人員個人應當繳納的部分，由用人單位從其工資中代為扣繳。

第十四條用人單位繳納的基本醫療保險費，按國家有關財務規定列支。

用人單位不得因繳納基本醫療保險費而降低其從業人員工資標準。

第十五條基本醫療保險繳費實行年檢制度。未經征收機關辦理基本醫療保險繳費年檢手續的用人單位，工商行政管理、社會團體登記等有關部門不予辦理相應的年檢手續。

用人單位在辦理營業執照注銷或者社會團體注銷手續時，工商行政管理、社會團體登記等有關部門應當先審核由社會保險經辦機構出具的基本醫療保險關系終結書。

第十六條用人單位因依法破產、撤銷、解散或者其他原因終止的，依照國家有關法律、法規的規定，清償其欠繳的基本醫療保險費及利息、滯納金、罰款。

用人單位改制或者合并、分立、轉讓等的，原單位欠繳的基本醫療保險費及利息、滯納金、罰款的具體處理辦法，由統籌地區人民政府依據國家有關規定決定。

第三章 基本醫療保險基金管理

第十七條從業人員繳納的基本醫療保險費全部計入其個人帳戶。

用人單位繳納的基本醫療保險費的30%左右計入參保人個人帳戶，具體辦法由統籌地區人民政府根據參保人年齡因素和對退休人員適當照顧的原則制定，并報省人民政府批準后施行；其余部分劃入統籌基金。

第十八條基本醫療保險基金實行收支兩條線管理，納入社會保險基金財政專戶，用于參保人的基本醫療，不得挪作他用。

第十九條基本醫療保險基金的計息辦法按照國家有關規定執行，個人帳戶和統籌基金應得利息分別計算和劃入。

第二十條參保人不得從其個人帳戶提取現金，不得透支，超支不補，節余滾存使用。參保人死亡后，其個人帳戶的資金余額可以繼承使用，也可以一次性支付其繼承人；沒有繼承人的，劃入統籌基金。

從業人員跨統籌地區流動的，基本醫療保險關系隨之遷移。其原繳費年限，遷入地應當予以承認。個人帳戶的資金余額可以轉移使用；無法轉移的，其余額應當退還本人。劃入統籌基金的基本醫療保險費，不予轉移，也不予退還。

第二十一條社會保險經辦機構應當為參保人建立基本醫療保險檔案，發給基本醫療保險證件。

第二十二條基本醫療保險基金的年度預算、決算，應當按照國家和本省有關規定編制、報請批準，并由人民政府向同級人大常委會報告。

第二十三條財政、審計、監察等部門及社會保險基金監事會應當依法對基本醫療保險基金征收、管理工作進行監督，加強對用人單位及其從業人員依法繳納基本醫療保險費情況的監督。

基本醫療保險基金的年度收支情況應當由統籌地區審計部門依法審計，并向本級人民政府和人民代表大會常務委員會報告后，于次年6月30日前向社會公告，接受社會監督。

第四章 基本醫療保險待遇

第二十四條依照本條例規定繳納基本醫療保險費的用人單位的參保人，享受基本醫療保險待遇。

按照國家規定計算連續工齡或者工作年限不足5年的人員，參加基本醫療保險滿1年后，方能享受統籌基金支付的醫療保險待遇。

第二十五條個人帳戶用于支付統籌基金支付范圍之外的醫療費用；個人帳戶不足支付的，由本人自理。

第二十六條參保人住院治療的，在起付標準以上年最高支付限額以下的醫療費用，由統籌基金支付80%以上，個人負擔一定比例。個人負擔的比例由統籌地區人民政府按照參保人的繳費年限確定。

在一個年度內再次住院治療的，不再實行起付標準，其最高支付限額以下的醫療費用，由統籌基金和個人分別按規定的比例負擔。

起付標準為統籌地區從業人員上年度年平均工資的10%左右。年最高支付限額為統籌地區從業人員上年度年平均工資的4倍左右。具體標準由統籌地區人民政府制定。

起付標準以下、年最高支付限額以上的醫療費用，統籌基金不予支付，由個人帳戶支付或者由本人自負。

第二十七條用人單位按照本條例規定繳納基本醫療保險費的，其退休人員按下列辦法享受基本醫療保險的待遇：

（一）退休人員退休時，累計繳費年限男性滿30年、女性滿25年的，按本條例規定標準享受基本醫療保險待遇。

（二）繳費年限未達到前項規定年限的，每減少1年，其享受的基本醫療保險待遇標準相應降低3%。

（三）允許繳費年限未達到本條第（一）項規定的退休人員，一次性繳納余期應當繳納的基本醫療保險費（含單位繳費和個人繳費），補足繳費年限后按本條例規定的標準享受基本醫療保險待遇。

（四）本條例修訂前已經退休并按月享受基本養老金或者退休金的人員，按本條例規定的標準享受基本醫療保險待遇。

第二十八條用人單位因改制或者合并、分立、轉讓后，原單位退休人員享受基本醫療待遇的辦法由統籌地區人民政府另行規定，報省人民政府批準后組織實施。

第二十九條用人單位因依法破產、撤銷、解散以及其他原因終止的，應當從其清算財產中征繳基本醫療保險基金補償金，用于保障該單位退休人員的基本醫療。具體辦法由省人民政府規定。

繳納基本醫療保險基金補償金的單位的退休人員，按照本條例第二十七條規定的標準享受基本醫療保險待遇。清算財產不足以征繳補償金，缺額較小的單位，經統籌地區人民政府批準，可以適當減免，其退休人員按照本條例第二十七條規定的標準享受基本醫療保險待遇。

第三十條有繳費能力但未按本條例規定繳納基本醫療保險費的用人單位，在按照規定繳費之前，其從業人員和退休人員的基本醫療費用，由單位承擔。國家另有規定的，從其規定。

有繳費能力的用人單位不按照本條例規定繳納基本醫療保險費，又不按照前款規定承擔其從業人員和退休人員基本醫療保險費用的，應當承擔損失賠償責任。其從業人員和退休人員可以向勞動爭議仲裁機構申請仲裁；對勞動爭議仲裁機構裁決不服的，可以向人民法院提起訴訟。

第三十一條省勞動保障行政部門根據國家有關規定，會同計劃、經貿、財政、衛生、藥品監督等部門確定基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施范圍和支付標準。

按照國家規定應當提高個人支付比例的基本醫療保險診療項目和藥品，由省人民政府確定個人自付的具體比例。

本條第一款、第二款規定的事項應當向社會公布。使用未納入基本醫療保險范圍的藥品、診療項目、醫療服務設施和超過支付標準的費用，統籌基金不予支付。

第三十二條參保人因患霍亂、鼠疫等甲類傳染病而發生的醫療費用由統籌基金全額支付。衛生行政部門確認的暴發性、流行性傳染病的醫療費用由人民政府撥專款解決。

第三十三條參保人需要在異地醫療機構治療的，應當經社會保險經辦機構批準，其享受的基本醫療保險待遇依照本條例執行。

在國外和香港、澳門、臺灣地區發生的醫療費用，按國家有關規定辦理。

第三十四條參保人因酗酒、吸毒、自殺自殘、違法犯罪等支出的醫療費，統籌基金不予支付。

第五章 基本醫療保險補充

第三十五條國家公務員及符合國務院有關國家公務員醫療補助規定的其他人員，在參加基本醫療保險的基礎上，由財政實行醫療補助。具體辦法由省人民政府根據國家有關規定制定，并組織實施。

前款規定以外的參保人年最高支付限額以上的醫療費用，由統籌地區人民政府根據本地實際情況制定具體辦法，組織實施社會補充醫療保險予以解決。

鼓勵用人單位為其職工建立單位補充醫療保險。企業補充醫療保險費在工資總額4%以內的部分，從職工福利費中列支，福利費不足列支的部分，經同級財政部門核準后列入成本。

第三十六條下列參保單位的退休人員由統籌地區人民政府組織實施社會醫療救助：

（一）用人單位經征收機關和社會保險經辦機構共同核定確無繳納基本醫療保險費能力，經統籌地區人民政府批準的；

（二）按本條例第二十九條規定執行時，清算財產不足以征繳基本醫療保險基金補償金，不能繼續享受基本醫療保險待遇，經統籌地區人民政府批準的；

（三）本條例修訂前，參保單位因改制或者依法破產、撤銷、解散以及其他原因終止，其退休人員基本醫療保險無法落實的。

實施社會醫療救助所需資金，原則上由財政和統籌基金負擔，并可多方籌集資金，給予補充。社會醫療救助辦法由省人民政府制定。

第三十七條統籌地區人民政府應當建立特困人員醫療救濟制度，制定辦法，采取措施，多方籌集資金，解決按國家規定享受最低生活保障的特困人員因醫療費支出過大造成的困難。

第六章 基本醫療保險的管理和監督

第三十八條省勞動保障行政部門根據國家有關規定，會同衛生、藥品監督管理部門制定基本醫療保險定點醫療機構、定點零售藥店的管理辦法。

第三十九條勞動保障行政部門確認醫療機構、零售藥店定點資格。統籌地區的社會保險經辦機構依據定點醫療機構和定點零售藥店管理辦法，按照中西醫并舉，社區、專科和綜合醫療機構兼顧，方便參保人就醫的原則，在取得定點資格的醫療機構、零售藥店中確定定點醫療機構和定點零售藥店，并與定點醫療機構和定點零售藥店簽訂醫療服務協議，明確各自的責任、權利和義務，實行動態管理，并向社會公布。

第四十條參保人可以在定點醫療機構和定點零售藥店使用個人帳戶資金就醫、購藥。

醫療費用按規定由統籌基金支付的，參保人應當到指定的定點醫療機構就醫。定點醫療機構必須向參保人告知有關醫療服務是否屬于基本醫療保險范圍，并告知收費明細情況。

第四十一條統籌基金可以對定點醫療機構實行總額預付制結算。

總額預付的標準，由社會保險經辦機構根據統籌基金的支付能力、參保人的基本醫療需要和定點醫療機構提供的基本醫療服務確定，并報勞動保障行政部門審定。

社會保險經辦機構可以根據定點醫療機構的醫療服務數量、質量及參保人合法醫療權益保障情況，對預付資金的數量進行調控。

第四十二條社會保險經辦機構和定點醫療機構不得違反本條例規定拒絕為參保人提供基本醫療服務，不得要求參保人支付應當由統籌基金支付的費用，也不得違背參保人真實意愿提供基本醫療保險基金支付范圍以外的自費藥品、診療服務。

社會保險經辦機構違反前款規定的，勞動保障行政部門應當予以糾正；定點醫療機構違反前款規定的，社會保險經辦機構有權直接扣減定點醫療機構的結算費用，用以補償參保人已自負的醫療費。

第四十三條基本醫療服務項目的收費標準由省價格管理部門按照國家有關規定制定，并報省人民政府批準。

基本醫療保險藥品價格，應當符合國家有關藥品定價的規定。

違反基本醫療服務項目收費標準和藥品價格規定的醫療費和藥費，參保人和社會保險經辦機構有權拒付。已由個人帳戶支付的，應當退還本人；由統籌基金支付的，在結算時扣除。

第四十四條勞動保障行政部門和社會保險經辦機構有權檢查定點醫療機構和定點零售藥店在診斷、檢查、治療、供藥及收費過程中執行基本醫療保險規定的情況；有權在支付醫療費用前審驗醫療處方（醫囑）、診療報告單、病案、費用收據等有關資料。必要時衛生、藥品監督管理和價格管理等部門應當予以協助。

定點醫療機構和定點零售藥店或者其他當事人應當如實提供醫療處方（醫囑）、診療報告單、病案、費用收據等有關資料，不得偽造、變造、謊報、瞞報或者隱匿。

第四十五條定點醫療機構、定點零售藥店違反基本醫療保險有關規定的，勞動保障行政部門根據不同情況，責令其限期改正，逾期仍不改正的，可以取消其定點資格。

第四十六條用人單位和個人有權對征收機關的基本醫療保險費征收工作，社會保險經辦機構的基本醫療保險工作進行監督；有權就與本人有關的基本醫療保險爭議依法申請行政復議或者提起訴訟。

第四十七條用人單位有權查詢繳納基本醫療保險費的情況；參保人有權查詢個人帳戶資金劃入記錄和享受基本醫療保險待遇情況。征收機關、社會保險經辦機構或者其他相關機構應當提供相應的服務。

用人單位應當每年向本單位從業人員和退休人員公布繳納基本醫療保險費情況，接受其監督。

第四十八條用人單位和個人有權對基本醫療保險費征收、基本醫療保險待遇給付中的違法行為進行舉報。勞動保障、監察等部門接到舉報后應當及時調查，按有關規定處理，并為舉報人保密。

第四十九條征收機關征收、管理基本醫療保險費和社會保險經辦機構管理基本醫療保險所需經費，列入同級預算，由財政撥付，不得從基本醫療保險基金中列支。

第七章 法律責任

第五十條用人單位未按本條例的規定辦理基本醫療保險登記、變更登記或者注銷登記的，由勞動保障行政部門責令限期改正；情節嚴重的，對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員可以處1000元以上5000元以下的罰款；情節特別嚴重的，對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員可以處5000元以上10000元以下的罰款。

第五十一條用人單位未按本條例的規定申報應繳納的基本醫療保險費數額的，由征收機關責令限期改正；情節嚴重的，對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員可以處1000元以上5000元以下的罰款；情節特別嚴重的，對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員可以處5000元以上10000元以下的罰款。

第五十二條用人單位未按本條例規定的數額、期限繳納和代扣代繳基本醫療保險費的，由征收機關責令限期繳納欠繳的款額及利息；逾期仍不繳納的，除補繳欠繳數額外，從欠繳之日起，按日加收欠繳額2‰的滯納金，但不同時計繳利息，并對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員處5000元以上20000元以下的罰款；有關機關可以給予行政處分。

第五十三條用人單位違反有關財務、會計、統計的法律、法規和國家有關規定，偽造、變造、謊報、瞞報、隱匿、故意毀滅從業人員名冊、工資發放表、財務會計帳冊等資料，或者不設帳冊，致使基本醫療保險費繳費基數無法確定的，除按有關法律、法規的規定對單位及其直接負責的主管人員和其他直接責任人員給予行政處罰、紀律處分、刑事處罰外，依照本條例第十一條的規定征繳。

第五十四條社會保險經辦機構未按規定給付基本醫療保險待遇的，由勞動保障行政部門責令其給付，并對有過錯的責任人員依照國家有關規定給予行政處分定點醫療機構拒絕為參保人提供基本醫療服務的，當事人可以向社會保險經辦機構舉報、控告，由社會保險經辦機構責令其提供基本醫療服務；拒不提供的，由社會保險經辦機構按本條例規定處理，有關行政部門按有關規定給予行政處罰。

第五十五條各級人民政府、勞動保障行政部門、財政部門、征收機關或者社會保險經辦機構違反本條例規定，有下列行為之一的，由上一級行政機關責令其限期改正，追回被挪用或者流失的基本醫療保險基金；有違法所得的，沒收違法所得，并入基本醫療保險統籌基金；對其單位主要負責人、直接責任人分別追究行政責任；構成犯罪的，依法追究刑事責任：

（一）未按規定將基本醫療保險費記入個人帳戶、統籌基金的；

（二）未按規定將基本醫療保險基金轉入基本醫療保險基金財政專戶的；

（三）貪污、截留、挪用基本醫療保險費或者基金的；

（四）違反基本醫療保險基金保值增值規定，造成基金損失的；

（五）擅自減、免或者增加用人單位和從業人員應當繳納的基本醫療保險費的；

（六）擅自更改基本醫療保險待遇的。

第五十六條勞動保障行政部門、審計部門、征收機關或者社會保險經辦機構及其工作人員泄露用人單位商業秘密的，依照國家有關法律、法規的規定追究法律責任。

第五十七條定點醫療機構、定點零售藥店或其他當事人采用下列行為之一，騙取基本醫療保險費用的，由社會保險經辦機構追回已支付的基本醫療保險費用及利息；情節嚴重的，由勞動保障行政部門或者其他行政管理部門對其處以騙取金額2倍的罰款；構成犯罪的，依法追究刑事責任：

（一）偽造、變造醫療保險證件、醫囑醫案、醫療費憑證的；

（二）謊報、虛列就醫人員名單、診療項目、治療時間、醫用材料、藥品的；

（三）違反價格規定，虛報診療項目、醫用材料和藥品價格的。

第五十八條用人單位或者其他當事人對征收機關或者勞動保障行政部門作出的征收基本醫療保險費及利息、滯納金、處罰等決定不服的，可以依法申請復議、提起行政訴訟。逾期不申請復議、不提起訴訟，又不履行決定的，征收機關或者勞動保障行政部門可以申請人民法院強制執行。

第八章 附 則

第五十九條離休人員、老紅軍、二等乙級以上傷殘退役革命軍人的醫療待遇按國家有關規定辦理。

失業人員在領取失業保險金期間，依據失業保險有關規定享受醫療補助。

參保人因生育、工傷、患職業病、交通及醫療事故而發生的醫療費用，按照國家和本省的有關規定執行。

第六十條城鎮個體經濟組織和鄉鎮企業及其從業人員，以及從事自由職業的人員，實行基本醫療保險的辦法，由省人民政府另行規定。

第六十一條本條例具體應用的問題，由省人民政府解釋。

省人民政府可以根據本條例制定實施細則。

第六十二條本條例自2001年7月1日起施行。1995年2月26日海南省第一屆人民代表大會常務委員會第十五次會議通過的《海南經濟特區城鎮從業人員醫療保險條例》同時廢止。