一、參保對象：

宜興市居民基本醫療保險的參保對象是指本市行政區域范圍內職工基本醫療保險制度覆蓋以外的，本市戶籍的城鎮和農村居民，以及本市各類學校的在校學生。

本文涉及政策對象是指除參保學生以外的其他參保居民。

二、20xx年籌資標準：

20xx年宜興市居民基本醫療保險籌資標準為總額740元/人.年，其中市級財政補貼295元/人.年，鎮（園區、街道）財政補貼185元/人.年，個人自負260元/人.年。

最低生活保障對象、城市“三無”對象、農村五保對象、孤兒、享受民政部門定期定量生活補助費的60年代精減退職職工、民政重點優撫對象（以民政局核定人員為準）以及市總工會核定的城鎮特困職工可以享受參保救助，憑提供的有效證件免費參加居民基本醫療保險，個人自負部分由各鎮（園區、街道）或村（社區）財政承擔。

三、補償辦法：

參保人員在參保年度內（20xx年1月1日?20xx年12月31日）發生的醫療費用按以下辦法補償：

（一）門診醫療待遇

1、普通門診：參保對象發生的門診醫療費用，按下列規定享受相應的居民基本醫療保險待遇。

（1）普通門診醫療補助范圍：參保對象在本市定點醫療機構門診時發生的藥品可報費用（即屬于宜興市居民基本醫療保險補償范圍內的費用，下同）和門急診普通診察費。

（2）普通門診醫療補助標準：按可報藥品費用的40％結報補償；每人每日享受一次刷卡補償，且單次補償限額37元；每人每年累計最高補償額350元。

2、特殊病種門診：符合條件的特殊病種可以享受特殊病種門診醫療補助，具體補助標準見表1，表中“門診補助結報范圍”所指的門診醫療費用是指符合居民基本醫療保險補償范圍內的費用。

表1：

尿毒癥在本市定點醫療機構進行的血透、腹透費用，精神病患者在本市定點醫療機構所配對癥治療的專用藥品費均實行刷卡即時結報。其他門診特殊病種患者憑當年度符合規定的門診有效票據、疾病診斷（出院記錄）、身份證（代辦人也請帶好身份證）、社會保障卡（若社會保障卡沒有開通金融功能，須另帶本人在農村商業銀行的圓鼎借記卡或個人結算存折）、城鄉困難群體還應帶好有效證件等相關材料按季度（每年的3月、6月、9月、12月[12月25日前]）直接至市居民基本醫保業務管理中心填寫《宜興市居民基本醫療保險特殊病種門診補助申請表》，由市鑒定小組審核后再按規定予以救助。

（二）住院醫療待遇

參保對象因住院治療發生的符合居民基本醫療保險支付范圍的醫療費用，按規定享受相應的居民基本醫療保險待遇。

1、住院起付標準為：社區衛生服務中心為300元，一、二級醫療機構為500元，市內三級醫療機構為800元，市外醫療機構1000元。住院一次計算一次。

2、參保居民住院以及門診特殊病種治療發生的符合居民基本醫療保險支付范圍的醫療費用，年度內居民基本醫保基金的最高支付限額為20萬元。

3、住院治療發生的在起付標準以上、最高支付限額以下符合居民基本醫療保險支付范圍的醫療費用，按就醫醫院的不同級別，設置不同的居民基本醫療保險基金和個人負擔比例。具體規定見表2：

4、城鄉困難群體因病住院除正常結報外，憑有效證件還可以享受人社、民政部門規定的醫療補助。

（三）大病保險

1、20xx年對居民基本醫療保險的參保人員在當年度內發生符合住院的合規費用，經居民基本醫療保險補償后，個人負擔累計超過1.8萬以上（“以上”不含本數，下同）的部分給予50%的補償。20xx年底年度轉換后，將匯總篩選符合條件的參保人員信息，再予以居民醫保大病保險補償發放。

2、20xx年對居民基本醫療保險的參保人員在當年度內發生符合住院的合規費用，經居民基本醫療保險補償后，個人負擔累計超過2萬元以上的部分，由大病保險基金按比例補償，設定為2萬元以上至10萬元（含10萬元）的部分，按50%比例補助；10萬元以上的部分，按55%比例補助。居民大病保險與基本醫療保險同步結算。

3、上述合規費用是指符合宜興市居民基本醫療保險參照執行的《宜興市城鄉居民醫療保險藥品目錄》和相關政策規定并在年度最高支付限額補償范圍內的醫療費用（全自費除外）。

4、同一年度內同一參保人員參加的醫保險種如發生變化，大病保險數據分開統計，分開結算。

四、辦理轉院和未辦理轉院：

1、我市授權轉市外醫院診治的醫療機構為：宜興市人民醫院、中醫院、第二人民醫院、腫瘤醫院、武警醫院、周鐵醫院（限精神病專科）。

2、轉市外醫院診治實行審批制度：參保病人因受本市定點醫療機構的技術和設備條件限制，需轉市外公辦醫療機構診治時，應在授權轉院的定點醫療機構辦理轉院審批手續，并及時到市醫保辦備案，經同意后方可轉外就診。

3、市外指定轉診醫院

無錫市：無錫市第一人民醫院、第二人民醫院、第三人民醫院、第四人民醫院、第九人民醫院（無錫市手外科醫院）、婦幼保健醫院、一Ｏ一醫院、江原醫院、精神衛生中心（七院）

常州市：常州市第一人民醫院、第三人民醫院、中國人民解放軍102醫院（常州和平醫院）

蘇州市：蘇州大學附屬第一醫院、蘇州大學附屬兒童醫院（蘇州兒童醫院）、蘇州市立醫院

鎮江市：鎮江市第一人民醫院（鎮江市康復醫院）、第四人民醫院、江蘇大學附屬鎮江市江濱醫院

南京市：江蘇省人民醫院、江蘇省中醫院、江蘇省腫瘤醫院、南京軍區總醫院、南京市第一醫院、南京市鼓樓醫院、南京市兒童醫院、南京市口腔醫院、南京市腦科醫院、南京醫科大學附屬兒童醫院、南京醫科大學第二附屬醫院、東南大學附屬中大醫院、中國人民解放軍第四五四醫院

上海市：上海中山醫院、華山醫院、瑞金醫院、長海醫院、長征醫院、腫瘤醫院、東方醫院、東方肝膽外科醫院、第九人民醫院、伽馬醫院、龍華醫院、眼耳鼻喉科醫院、胸科醫院、婦產科醫院、新華醫院、上海交通大學附屬兒童醫院、兒童醫學中心

4、辦理轉院醫療費用結算：參保人員按規定辦理轉院手續后前往市外就醫，在出院后及時帶好《宜興市居民基本醫療保險轉院申請審批表》、身份證（代辦人也請帶好身份證）、社會保障卡（若社會保障卡沒有開通金融功能，須另帶本人在農村商業銀行的圓鼎借記卡或個人結算存折）、就診病例、出院記錄、醫療費用清單、有效票據、城鄉困難群體還應帶好有效證件至市居民基本醫保業務管理中心辦理結報手續，并根據就醫醫院確定不同的轉院自負比例，具體如下：

（1）前往市外指定醫院就醫的，不扣轉院自負比例；

（2）前往市外其他非指定醫院（開具財政監制發票的）就醫的，轉院自負比例為10%。

5、未辦理轉院醫療費用結算：參保人員未按規定辦理轉院手續而直接前往市外就醫，出院后帶好身份證（代辦人也請帶好身份證）、社會保障卡（若社會保障卡沒有開通金融功能，須另帶本人在農村商業銀行的圓鼎借記卡或個人結算存折）、就診病例、出院記錄、醫療費用清單、有效票據、城鄉困難群體還應帶好有效證件至市居民基本醫保業務管理中心辦理結報手續，并根據就醫醫院確定不同的轉院自負比例，具體如下：

（1）前往市外指定醫院就醫的，轉院自負比例為10%；

（2）前往市外其他非指定醫院（開具財政監制發票的）就醫的，轉院自負比例為20%；

（3）參保人員在非公立醫療機構（非財政監制發票的）發生的費用，居民基本醫保基金不予支付。

五、中途參保政策：

統籌年度內新獲得本市戶籍的人員（包括新出生嬰兒、復退軍人、畢（結）業回鄉學生、外地戶籍婚嫁遷入人員、戶口遷移至本市的移民家庭、歸正人員以及經民政部門認可的被領養人等）、本市內因勞動合同終止或解除選擇由職工基本醫療保險轉為參加居民基本醫療保險制度的人員，中途申請參保必須在其獲得本市戶籍或中（終）止職工基本醫療保險之日起90天內向戶籍所在鎮（街道）人社所或學校提出申請辦理手續，逾期不辦理的，取消當年度辦理資格。

申請人帶本人身份證、戶口簿、相關證明材料的原件及復印件和《宜興市居民基本醫療保險中途參保對象申請表》，到戶籍所在鎮（街道）人社所初審，符合條件的簽字蓋章確認并以年度籌資標準收繳醫保費，人社所負責將收繳的個人醫保費和鎮級財政配套資金及時劃入市財政居民基本醫保基金專戶。申請人帶上述初審資料和繳費票據及時到市居民基本醫療保險業務管理中心進行終審，符合條件的核發社會保障卡。

中途參保對象按上述流程參保并及時繳納個人醫保費的，新生兒自出生之日起按規定享受醫療待遇，其他人員至市居民基本醫療保險業務管理中心辦理參保手續之日起按規定享受醫療待遇。

統籌年度內中途參保人員因各種原因參加職工基本醫療保險的，并按規定時間辦理參保轉換手續的，自職工基本醫療保險待遇享受之日起終止居民基本醫療保險待遇，其個人繳納的費用和財政補助資金不予清算退還。

六、注意事項：

1、參保對象在本市定點醫療機構就診的，實行就診醫院現場即時結報。特殊情況的，可事后結報。

2、參保對象在非公立醫療機構（非財政監制票據）發生的醫療費用，居民基本醫保基金不予支付。

3、參保人員發生的住院醫療費用，原則上在本年度內結報，最長延期結算時間不超過一個醫保年度。

4、城鄉困難群體：①最低生活保障對象、城市“三無”對象、農村五保對象、孤兒、享受民政部門定期定量生活補助費的60年代精減退職職工、民政重點優撫對象（以民政局核定人員為準）；②市總工會核定的城鎮特困職工；③持有縣級以上殘聯核發的《中華人民共和國殘疾人證》，且登記為一級、二級的肢體殘疾、智力殘疾、精神殘疾和視力殘疾的無業重度殘疾人員（以殘聯核定人員為準）。

七、咨詢電話：

市居民基本醫保業務管理中心（宜城街道人民北路62號一樓）：87900309、87221132

市醫保中心（宜興市人力資源和社會保障局1號樓）：87970127、87980752