政策解讀一：項目實行甲、乙分類及準入法管理

列入《目錄》的醫療服務項目共4564項（細分后），實行甲、乙分類管理。甲類為臨床必需、療效安全可靠、價格適宜的項目,共4154項，占總數的91%；乙類為臨床必需、療效確定但容易濫用或價格昂貴的項目，共410項，占總數的9%。甲類項目醫療費用按基本醫療保險規定支付，乙類項目醫療費用由個人先自付一定比例后再按基本醫療保險規定支付。未列入《目錄》范圍的醫療服務項目，醫療保險基金不予支付。

為進一步完善基本醫療保險標準化管理，體現醫療保險政策的規范性、公平性和透明性，新目錄實施后，進入醫療保險基金支付的醫療服務項目由排除法轉為準入法管理，各定點醫療機構已經開展的《目錄》內項目應向市勞動保障行政部門進行一次性備案準入，今后新開展的《目錄》內項目，需經勞動保障行政部門核準后，才能納入醫療保險基金支付范圍。

政策解讀二：部分常用項目個人負擔有所減輕

按省規定，《目錄》內的乙類項目個人先自付比例的具體標準，由各統籌地區根據當地情況在《目錄》規定的區間值內選擇確定。為減輕醫療保險參保人員的個人負擔，乙類醫療服務項目的個人自付比例，市級統一按《目錄》規定區間值的最低限執行。這樣個人負擔比原來減輕的有293項，維持不變的3952項，兩項合計4245項，占項目總數的93%，一些常用的項目如CT、核磁共振檢查個人負擔有所減輕。另外，一些原屬于個人自費的項目，納入了醫療保險基金支付范圍，如惡性腫瘤射頻治療、太空倉全身熱療、人工肝治療等。

政策解讀三：非臨床常用且價格昂貴的部分項目個人負擔有所提高

為保護廣大參保人員的利益，遏制過度醫療消費，《目錄》對部分非臨床常用、且收費昂貴的項目適當增加了個人負擔，其中原為甲類項目，現列為乙類的226項，如數字化攝影（CR、DR）；原為乙類項目，現自付比例略有提高的25項，如器官移植手術費、自體腫瘤主動免疫治療等。另有極少數項目原屬于醫療保險基金支付范圍，現《目錄》中未列入，而且在我市各定點醫療機構臨床也未開展此類項目，如快中子治療等。經我市部分醫學專家論證，上述項目的調整總體上對參保人員的影響較小。

《目錄》還規定，入住中心監護病房、層流病房的費用（包括ICU、CCU病房的床位費及單元治療費用），在一定期限內不設個人自付比例，超過期限后按入住時間設定不同的個人先自付比例：參保人員住院治療過程中，自住入該類病房當日起累計至第14日內，按醫療保險規定支付；第15日起至第60日內，由個人先自付10％后，再按醫療保險規定支付；第61日及以上由個人先自付30％，再按醫療保險規定支付。

政策解讀四：醫用材料支付采用分類管理

參保人員就醫過程中發生的的治療項目屬于《目錄》內項目，所使用的醫用材料屬于《目錄》內醫用材料，且符合相關適用規定的，由參保人員個人先自付一

定比例，再按醫療保險規定支付；不屬于《目錄》內項目，所使用的醫用材料，醫療保險基金不予支付。

為科學合理地使用醫用材料，《目錄》對醫用材料的支付分為四類管理： 分類最高支付限額備注

人工器官類（CQ） 單項累計最高支付限額暫定為3萬元 如人工晶體、人工關節、人工股骨頭、心臟起搏器、血管支架等

骨科脊椎內固定材料（CG） 單項累計最高支付限額暫定為2萬元

血液、血漿和氧氣（CX） 按基本醫療保險規定支付

其它醫用材料（CL） 單價在200元以上的，累計最高限額暫定為4萬元 如血管瓣膜、鈦鋼板等各種植入性材料和非植入性材料

政策解讀五：部分項目限定支付范圍

為引導定點醫療機構本著因病施治、合理檢查、合理治療的原則為參保人員提供醫療服務，《目錄》對部分醫療服務項目設定“限定支付范圍”，符合限定支付范圍規定的醫療費用，納入醫療保險基金支付；不符合限定支付范圍的，醫療保險基金不予支付。醫療服務項目限定支付的主要形式有：療程限制，指規定期限內使用某項目可以列入醫療保險基金支付的次數和時間高限；適應癥限制，指符合適應癥范圍時，使用該項目可以列入醫療保險基金支付；額度限制，指一個治療過程中，使用某項目或材料，列入醫療保險基金支付的最高限額；其它限制，如部分項目限生育保險和工傷保險的醫療服務。