自貢市人力資源和社會保障局關于《自貢市城鎮職工基本醫療保險辦法》已經頒布，下面為大家帶來政策全文及相關解讀，歡迎閱讀!

政策解讀：

一、職工醫療保險的參保范圍

我市行政區域內機關、事業單位、社會團體、企業、民辦非企業單位、個體經濟組織及從業人員應按本辦法的規定參加城鎮職工基本醫療保險。靈活就業人員可選擇參加城鎮職工基本醫療保險。

二、職工醫療保險參保登記的辦理

按照五險統一征收要求，中央、省、市屬機關事業單位應到市社保局辦理基本醫療保險的參保登記、變更、注銷等手續，其余單位按工商注冊地(靈活就業人員到戶籍所在地)社保局辦理基本醫療保險參保登記、變更、注銷等手續。待遇支付仍由市區(縣)醫保局負責辦理。

三、職工醫療保險的參保方式

(一)可選擇按統賬結合或單建統籌方式參保。按統賬結合方式參保的建立個人賬戶，按單建統籌方式參保的不建立個人賬戶。

(二)統賬結合和單建統籌參保方式可以相互轉換。單建統籌轉統賬結合的，以辦理轉換當年單建統籌與統賬結合方式繳費差額為標準，補足單建統籌方式參保年限的費用后，從次月起劃撥個人賬戶。統賬結合轉單建統籌方式的，不退統賬結合與單建統籌的繳費差額，從辦理次月起享受單建統籌參保方式待遇。

四、職工醫保和居民醫保相互轉換的規定

職工基本醫療保險和居民基本醫療保險之間可以相互轉換。按所參加的醫保享受相應的醫療保險待遇。

五、跨統籌地區醫療保險的轉移接續

(一)個人跨統籌地區就業的，基本醫療保險關系隨本人轉移，只轉個人賬戶，不轉統籌基金。在我市范圍內實際繳費年限達到我市最低繳費年限規定的，退休后不再繳納醫療保險費。

(二)在3個月以內辦理轉移接續的，不設待遇享受等待期;超過3個月辦理轉移接續的，自辦理轉移手續之日起滿12個月后才能使用統籌基金。

六、特殊情況參保人員醫保關系的處理

參保人員與用人單位簽訂、終止或解除勞動合同時，用人單位或參保人員應及時到參保地社保局結清相關費用，辦理變動手續;參保人員死亡，其單位或親屬應及時到社保局辦理醫療保險待遇終止手續。

七、單位職工醫保繳費工資總額的申報

單位應按月向社保局申報繳費工資總額。繳費工資總額按國家統計局規定的工資總額口徑核定。用人單位未按規定申報的，社保局按照該單位上月繳費額的110%確定應當繳納數額，繳費單位補辦申報手續后，社保局按規定結算。

八、用人單位和個人繳費的費率

(一)統賬結合方式參保的繳費費率為9.5%，單建統籌方式參保的繳費費率為6%。

(二)單位職工按以下費率參保：以統賬結合方式參保的，用人單位和職工共同繳納，單位以上年度職工工資總額為繳費基數，繳費率為7.5%;職工以本人上年度本人繳費工資為基數，費率為2%，由用人單位代扣代繳。以單建統籌方式參保的，由用人單位按上年度單位職工工資總額的6%繳納。用人單位平均工資低于上年度全市城鎮非私營單位在崗職工平均工資的，按上年度全市城鎮非私營單位在崗職工平均工資計算。

(三)靈活就業人員以本市上年度城鎮非私營單位在崗職工平均工資為基數繳納基本醫療保險費，統賬結合方式參保的繳費率為9.5%，單建統籌方式參保的繳費率為6%。

九、職工醫保繳費年限的規定

以2010年9月30日為基準日，基準日前男滿50歲以上(含50歲)，女滿40歲以上(含40歲)的，最低繳費年限為15年;男滿50歲以下，女滿40歲以下的，最低繳費年限為20年。參保人員達到最低繳費年限且辦理了退休手續后就可不再繳費基本醫療保險費，享受退休人員醫療保險待遇。

十、退休人員醫保繳費和待遇享受的規定

(一)2010年9月30日前隨單位參保且退休(職)

的單位參保人員，不再繳納基本醫療保險費，也不與單位在職職工繳費掛鉤，直接享受退休人員醫療保險待遇。

(二)2010年9月30日后退休(職)人員，應按最低繳費年限進行清算。辦理清算時單位退休人員應由用人單位和個人以辦理清算手續上年度全市城鎮非私營單位在崗職工平均工資為繳費基數一次性補足不足最低繳費年限的基本醫療保險費，不能一次性繳清的，也可以逐年繳費至最低繳費年限，待醫療保險費用繳清后方可享受退休人員醫療保險待遇。靈活就業人員由本人繳納。

十一、單位補繳欠費后，欠費期間的職工醫療保險待遇享受問題

單位補繳基本醫療保險費和滯納金后，對欠費期間的個人賬戶可以補劃，并按規定報銷欠費期間的醫療保險待遇。

十二、個人賬戶的劃撥

(一)在職人員(含靈活就業在職人員)按本人當年繳費基數的3.2%劃撥。

(二)退休人員(含靈活就業退休人員)按本人上年度退休費的3.6%劃撥。

對養老保險關系在我市的醫保退休人員，不需要到社保局申報退休金基數變動;對養老保險關系不在我市的醫保退休人員，應由相關單位和個人于每年一季度到社保局進行基數變動申報。醫保局根據社保局推送的養老金基數進行個人賬戶劃撥。

十三、個人賬戶的使用

個人賬戶可用于支付在定點醫院或藥店發生的門診合規醫療費用、住院起付金以及應由個人比例自付和特種自付的住院醫療費用。個人賬戶可結轉使用和依法繼承。

十四、新參保人員待遇享受的等待期

隨用人單位新參保的人員，從參保繳費次月起可使用統籌基金。新參保的靈活就業人員從參保繳費之月起12個月后方可使用統籌基金。

十五、住院起付金的標準

三級甲等綜合醫療機構為800元，三級甲等專科醫療機構和三級乙等綜合醫療機構為700元，二級醫療機構為500元，一級及未定級醫療機構為400元;以社區衛生服務機構為唯一登記注冊執業的醫療機構及鄉鎮衛生院為200元。各級中醫醫院在上述標準上降低一個級別確定住院起付線標準。

十六、醫保的報銷比例

三級醫院在職人員報銷比例為82%，退休人員報銷比例為86%;二級醫院在職人員報銷比例為83%，退休人員報銷比例為87%;一級及未定級醫院在職人員報銷比例為84%，退休人員報銷比例為88%;社區及鄉鎮衛生院在職人員報銷比例為85%，退休人員報銷比例為89%。

十七、異地住院醫療費用的報銷

(一)辦理了異地安置手續的參保人員：異地居住的退休人員和因工作需要長駐外地的參保人員，可到參保地的醫保局辦理異地安置手續。異地安置人員在居住地定點醫院就診，其發生的符合基本醫療保險報銷范圍內的住院醫療費用按市內住院政策報銷。

(二)未辦理異地安置手續的參保人員：1.在三級醫院辦理了轉院手續到市外住院治療的，其發生的符合基本醫療保險報銷范圍內的住院醫療費用，個人首先自付10%，余下部分再按規定進行報銷。2.未辦理轉院手續到市外住院治療的，其發生的符合基本醫療保險報銷范圍內的住院醫療費用，個人首先自付15%，余下部分再按規定進行報銷。

十八、省內異地就醫醫療費用的結算

(一)異地就醫住院醫療費用和門診特殊病種治療發生的醫療費用，可聯網即時結算。

(二)異地就醫人員持社會保障卡，在聯網的醫院就醫，發生的住院和門診特殊病種醫療費用，可在就醫醫院即時結算，個人只需支付按照醫療保險政策規定應由個人支付的費用，醫療保險基金支付的費用由就醫醫院與醫療保險經辦機構結算，個人不再墊支全部醫療費用。

十九、門診特殊疾病的政策規定

符合特殊病種治療發生的基本醫療保險報銷范圍的醫療費用，由統籌基金支付80%，個人負擔20%，一個年度統籌基金支付限額1300元/人。

二十、需長期門診治療的慢性腎功能衰竭透析治療等費用的報銷

門診治療的慢性腎功能衰竭透析治療等疾病發生的門診醫療費用，按住院費用進行報銷。參保人員一個年度內承擔一次起付金。具體病種范圍和報銷辦法由人社局另行制定。

二十一、門診搶救期間死亡人員醫療費用的報銷

符合基本醫療保險報銷范圍并在門診搶救期間死亡發生的醫療費用，按照住院報銷標準進行報銷。

二十二、雙向轉診起付線的標準

市內住院經上級定點醫院治療后轉入下級醫院的，不再承擔起付費用，經下級醫院轉入上級醫院的，只負擔與轉入醫院當次起付線標準之差的費用。

二十三、本辦法的施行時間

本辦法從7月10日起施行。

自貢市人力資源和社會保障局

6月24日

自貢市居民基本醫療保險試行辦法

第一章 總 則

第一條　為統籌推進城鄉醫療保障體系建設，建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度，根據《中華人民共和國社會保險法》《國務院關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》(國發〔2016〕3號)和《國務院辦公廳關于印發深化醫藥衛生體制改革重點工作任務的通知》(國辦發〔2014〕24號)等有關規定，結合我市實際，制定本辦法。

第二條　我市職工基本醫療保險制度覆蓋范圍以外具有本市戶籍的居民、各級各類學校學生和居住在本市并辦理了居(暫)住證的外地戶籍人員均可參加居民基本醫療保險。

第三條 居民基本醫療保險制度遵循以下原則：

(一)全覆蓋、保基本、多層次、可持續;

(二)籌資標準、保障水平與全市經濟社會發展水平相適應;

(三)權利與義務相對應，個人繳費和政府補助相結合;

(四)以收定支，收支平衡，略有結余。

第四條　居民基本醫療保險按統收統支方式進行市級統籌。實行“六統一”制度，即：統一參保范圍、統一繳費標準、統一保障待遇、統一基金管理、統一經辦服務、統一信息網絡。

第二章 基金籌集與參保繳費

第五條　居民基本醫療保險基金來源：

(一)參保居民個人繳費;

(二)各級財政補助資金;

(三)基金利息收入;

(四)法律法規規定的其他籌集資金。

第六條 居民基本醫療保險個人繳費標準設置兩個檔次，居民根據自身經濟條件和醫療保障需求自愿選擇一個繳費檔次參保，并享受相應的保險待遇。按照基金收支平衡的原則，利用2?3年時間逐步過渡到統一的繳費標準。

第七條　居民基本醫療保險籌資標準為我市上年度居民人均可支配收入的2%?3%，每年由市人力資源社會保障局、市財政局共同向社會公布后執行。個人繳費標準根據我市經濟發展水平、基金運行狀況進行適時調整，2017年度第一檔繳費標準為150元/人?年，第二檔繳費標準為350元/人?年。

第八條　政府對居民參保繳費的補助由中央、省、市、區縣財政補助構成。市、區縣將本級承擔的補助資金納入財政預算，并及時撥付到位。

具有本市戶籍的下列特殊困難群體參加居民基本醫療保險，個人不繳費，由區縣政府按照第一檔繳費標準給予全額補助：

(一)城鄉居民最低生活保障對象;

(二)持第二代《中華人民共和國殘疾人證》的Ⅰ、Ⅱ級重度殘疾人;

(三)納入民政重點優撫對象的城鄉傷殘軍人、享受定期撫恤金的“三屬”人員(烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬、病故軍人遺屬)、享受定期補助金的復員軍人、帶病回鄉退伍軍人和參戰參試退役人員等;

(四)城鄉特困供養人員。

以上特殊困難群體自愿選擇按第二檔標準繳費的，政府按第一檔繳費標準進行補助，差額部分由個人自行承擔。

被征地農轉非人員基本醫療保險按《自貢市人民政府關于印發修訂后的〈自貢市被征地農民社會保障實施辦法〉的通知》(自府函〔2013〕135號)的規定執行，由政府按第二檔繳費標準全額補助。

第九條 居民基本醫療保險按年度一次性參保繳費。參保居民應于每年9月1日至12月31日一次性繳納下一年度參保費用。

第十條　居民以戶為單位參保，憑戶口薄、居民身份證或社會保障卡、居住證明到戶籍所在地(居住地)村委會、社區辦理參保登記繳費手續。

特殊困難群體由戶籍所在地區縣民政部門或殘聯按職能核定其身份信息，并由區縣政府組織參保，所需資金由區縣政府統籌安排。

第十一條　參保人員在以下有效期內享受待遇：

(一)原參加本市城鎮居民基本醫療保險或新型農村合作醫療并按規定繳費的人員，連續享受居民基本醫療保險待遇。

(二)新參加居民基本醫療保險的居民，繳納當年醫療保險費的，從繳費之日起滿180天后享受待遇;只預繳下一年度醫療保險費的，從下一年度1月1日起滿180天后享受居民醫療保險待遇。

(三)大中專院校、高(中)職學校在冊學生醫療保險有效期為當年的9月1日至次年的8月31日。

(四)新生兒自出生之日起90日內獨立參加居民基本醫療保險并繳納當年醫療保險費的，從其出生之日至當年12月31日按規定享受居民醫療保險待遇。

第十二條 居民根據醫療保險需求，在參保繳費辦理期內以戶為單位選擇同一個繳費檔次參保繳費。未在規定時間預繳保險費的，視為中斷繳費;中斷繳費后，續保繳費的按新參保居民享受待遇。

第三章 醫療保險待遇

第十三條　居民基本醫療保險待遇包括住院醫療、生育醫療、普通門診、門診特殊疾病和大病保險待遇。

除大病保險賠付外，參保居民在1個保險年度內各項報銷費用的總和不得超過當年的最高報銷限額。

第十四條　居民基本醫療保險費用支付范圍按照《四川省醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》《四川省基本醫療保險診療項目目錄》《四川省新型農村合作醫療基本用藥目錄》和《四川省基本醫療保險醫療服務設施項目范圍》，以及相應的管理規定執行。

第十五條 參保居民住院(包括生育醫療、門診特殊疾病)治療發生的乙類藥品、基本醫療保險支付部分費用的診療項目和特殊醫用材料，個人應先自付一定比例，具體報銷辦法由市人力資源社會保障局另行制定。

第十六條　參保居民住院時，統籌基金支付的基本醫療保險政策范圍內的住院費用，其起付線、報銷比例按下表執行：

以后年度起付線標準由市人力資源社會保障局會同市財政局根據我市基金運行和居民人均可支配收入狀況研究提出方案，報市政府批準后執行。

(一)以下情形減免起付線費用：

1.市內各級中醫醫院在上述標準基礎上降低一個級別確定住院起付線標準;

2.因精神疾病在精神病院和精神科住院治療的患者(其中，精神分裂癥、分裂情感障礙、偏執性精神病、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發育遲滯六類重性精神疾病患者住院免起付線費用)、癌癥病人放(化)療、腎功能衰竭血液透析患者，在1個自然年度內個人只承擔1次起付線費用;

3.城鄉特困供養人員、百歲以上老人住院免起付線費用;

4.低保戶在以社區衛生服務機構為唯一登記注冊的醫療機構及鄉鎮衛生院住院免起付線費用;

5.市內住院經上級協議醫院治療后需轉入下級醫院繼續治療的，不再承擔起付費用。經下級協議醫院治療后需轉上級醫院繼續治療的，只負擔與轉入醫院當次起付線標準之差的費用。

(二)以下情形提高報銷比例：

1.上述六類重性精神疾病患者住院費用報銷比例提高5%;

2.百歲以上老人住院費用按100%比例報銷;

3.持有《計劃生育家庭特別扶助證》的獨生子女傷殘、死亡家庭成員住院費用報銷比例提高5%;

4.0?7歲兒童住院費用報銷比例提高5%;

5.在我市轄區內以社區衛生服務機構為唯一登記注冊的醫療機構及鄉鎮衛生院住院治療，且使用基本藥物目錄內的藥品，其基本藥物醫療費用報銷比例提高5%;

6.住院用藥使用政策范圍內的中藥飲片，報銷比例提高5%;

7.按第二檔標準繳費的學生，其住院費用報銷比例提高5%。

(三)兒童患先天性心臟病、白血病、肺結核等病種按單病種付費，具體報銷辦法按照國家、省相關規定執行。

(四)2017年度居民基本醫療保險統籌基金最高支付限額(含門診統籌)標準為：第一檔12萬元，第二檔16萬元。以后年度統籌基金最高支付限額由市人力資源社會保障局、市財政局根據全市居民上年度人均可支配收入的增長情況確定并向社會公布后執行。

第十七條　孕產婦住院分娩的，按參保繳費檔次享受居民基本醫療保險待遇。

第十八條　將普通門診醫療費用和一般診療費用(含掛號費、診查費、注射輸液費、藥事服務成本)納入居民基本醫療保險基金支付范圍，以戶為單位實行總額控制，家庭成員可以共用。一檔繳費1個年度內每人最高支付限額為100元， 二檔繳費1個年度內每人最高支付限額為200元。

第十九條 將參保居民因患特殊疾病需長期治療發生的門診醫療費用納入居民基本醫療保險基金支付范圍。門診特殊疾病病種范圍和報銷辦法由市人力資源社會保障局會同相關部門另行制定。

第二十條 采取向商業保險機構再投保的方式為參保居民建立居民大病保險，所需資金在居民基本醫療保險基金中列支，參保居民個人不繳費。居民大病保險按照國家、省、市的有關規定執行。

第二十一條 以下情形不能在居民基本醫療保險基金中報銷：

(一)應當從工傷保險基金中支付的;

(二)應當由第三人負擔的;

(三)應當由公共衛生負擔的;

(四)在境外就醫的;

(五)國家和省、市規定的其他不予支付的項目。

第四章　醫療服務與費用結算管理

第二十二條 全市統一信息網絡，構建延伸到鄉鎮衛生院和村衛生室的居民醫保網絡服務系統，發放社會保障卡，實現居民醫保“一卡通”。

第二十三條　市、區縣醫療保險經辦機構與聯網結算醫療機構按年度簽訂醫療保險服務協議，明確雙方的權利和義務。

第二十四條　參保居民在已實現聯網即時結算的醫療機構發生的符合居民基本醫療保險基金支付范圍的醫療費用，實行即時結算;在市外未實現即時結算醫療機構發生的醫療費用，由個人先行全額墊付，再憑結算專用票據等資料到參保地區(縣)指定的機構申請報銷。

第二十五條　建立居民基本醫療保險基金付費總額控制制度。推行按病種付費、按床日付費、按人頭付費、按項目付費等方式相結合的基金支付管理模式。

第五章 醫療保險關系轉接

第二十六條 居民基本醫療保險轉職工基本醫療保險應執行以下規定：

(一)居民在用人單位實現就業的，應按規定參加職工基本醫療保險并按規定繳費，從繳費次月起享受職工基本醫療保險待遇。

(二)由居民基本醫療保險轉入職工基本醫療保險，達到法定退休年齡并要求繼續享受職工基本醫療保險待遇的，應按職工基本醫療保險政策進行一次性清算。

第二十七條 職工基本醫療保險轉居民基本醫療保險應執行以下規定：

參加本市職工基本醫療保險并按規定繳費的人員，在辦理職工基本醫療保險停保手續后90日內參加居民基本醫療保險，并繳納當年居民基本醫療保險費用的，從職工基本醫療保險停保次月起享受居民基本醫療保險待遇;在辦理職工基本醫療保險停保手續90日后參加居民基本醫療保險的，按新參保居民享受待遇。

第六章　基金管理和監督

第二十八條 將居民基本醫療保險基金納入財政專戶管理，專款專用。市、區縣兩級醫療保險經辦機構分別設立居民醫療保險基金收入戶和支出戶。各區縣醫療保險經辦機構應按月將當期收入的居民醫療保險基金劃轉到市級醫療保險基金收入戶，市醫療保險經辦機構于每月末將當期收入的醫療保險基金全部劃轉到市級財政專戶。各區縣醫療保險經辦機構于每月末向市醫療保險經辦機構書面申請下月參保居民醫療待遇支付計劃，由市醫療保險經辦機構審核匯總，報經市人力資源社會保障局、市財政局審核后，按核定額度從市級財政專戶劃轉資金到市醫療保險經辦機構支出戶，由市醫療保險經辦機構核撥到各區縣醫療保險經辦機構支出戶。

第二十九條 市級統籌前各區縣歷年結余的居民基本醫療保險基金，由市人力資源社會保障局、市財政局組織審計確認后，全額上繳市級社會保險基金財政專戶。區縣財政部門不再設立本級居民基本醫療保險基金財政專戶。

第三十條 各區縣居民基本醫療保險基金收支缺口的分擔辦法，由市人力資源社會保障局、市財政局另行制定。

第三十一條 建立健全居民基本醫療保險基金預決算制度、協議醫療機構考核制度、內部審計制度、信息公開制度，確保基金安全運行。

(一)居民基本醫療保險基金實行年度預算管理。按基金預算管理原則和風險預控機制編制基金年度預算，確保基金當期收支平衡，略有結余。

(二)建立居民基本醫療保險協議醫療機構考核制度，由市、區縣人力資源社會保障局、醫保經辦機構對協議醫療機構執行醫療保險政策和履行醫療保險服務協議等情況進行年度考核。

(三)建立審計制度。市醫保經辦機構負責對各區縣醫保經辦機構的居民基本醫療保險基金收支預算和決算、基金運行等情況進行內部審計;市、區縣醫保經辦機構對聯網結算醫療機構發生的醫藥費用實行網絡動態管理、實時監控。市級醫保經辦機構每年定期向社會公布上年度居民醫療保險基金的收支情況，接受審計部門和社會公眾的監督。

(四)市、區縣醫保經辦機構應建立健全內控制度，按照職責分工和社會保險基金財務制度規定進行會計核算和編制基金預算和決算，按季度分析基金運行情況。

第三十二條　人力資源社會保障部門、醫保經辦機構及其工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守的，聯網結算醫療機構及其工作人員以欺詐、偽造證明材料或其他手段騙取醫療保險基金的，參保居民采取隱瞞、欺詐等手段騙取醫療保險基金的，按《中華人民共和國社會保險法》等相關法律法規進行處理。

第七章 組織管理

第三十三條　各級政府負責轄區內居民基本醫療保險的統籌協調工作，將居民基本醫療保險納入各級政府民生工程和重點事項目標考核。人力資源社會保障部門負責居民基本醫療保險工作的具體管理，財政、審計、衛生計生、公安、食品藥品監管、發展改革、國土資源、民政、殘聯等有關單位按照各自職能職責負責居民基本醫療保險的相關工作。市、區縣醫保經辦機構和鄉鎮(街道)社會保險承辦部門具體承辦居民基本醫療保險業務工作，依法實施居民基本醫療保險監督管理。

第三十四條　建立居民基本醫療保險工作經費保障機制，所需資金納入同級財政預算。

第八章 附 則

第三十五條　本辦法自2017年1月1日起施行，有效期兩年。在此期間，國家、省出臺新規定的，從其規定。

2017年度居民基本醫療保險參保繳費工作從11月1日起開始實施。

第三十六條 《自貢市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》(自府發〔2008〕14號文印發)和我市原制定的有關城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療制度自本辦法施行之日起廢止。