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長沙市職工基本醫(yī)療保險管理辦法

第一章 總 則

第一條 為維護職工的合法權益，保障職工的基本醫(yī)療需求，根據《中華人民共和國社會保險法》及國家有關規(guī)定，結合我市實際，制定本辦法。

第二條 本辦法適用于本市行政區(qū)域內職工基本醫(yī)療保險的征繳、管理及相關活動。

第三條 職工基本醫(yī)療保險水平與經濟社會發(fā)展水平相適應。

第四條 任何組織和個人必須遵守國家基本醫(yī)療保險的規(guī)定，對違反基本醫(yī)療保險法律、法規(guī)和規(guī)章的行為，有權檢舉和控告。

第二章 組織機構

第五條 職工基本醫(yī)療保險工作由市、縣(市)社會保險行政部門管理。市、縣(市)醫(yī)療保險經辦機構負責基本醫(yī)療保險基金收支、管理。區(qū)社會保險行政部門協(xié)助市本級社會保險行政部門管理職工基本醫(yī)療保險工作。區(qū)醫(yī)療保險經辦機構協(xié)助市社會保險經辦機構經辦基本醫(yī)療保險工作。

第六條 社會保險行政部門的主要職責：

(一)編制職工基本醫(yī)療保險發(fā)展規(guī)劃。

(二)貫徹職工基本醫(yī)療保險法律、法規(guī)和規(guī)章，制定有關配套辦法。

(三)會同有關部門審核基本醫(yī)療保險基金預決算，對基本醫(yī)療保險基金的收支、管理等情況進行監(jiān)督。

(四)對執(zhí)行職工基本醫(yī)療保險法律、法規(guī)和規(guī)章情況進行監(jiān)督、檢查。

(五)統(tǒng)籌地區(qū)人力資源社會保障行政部門按照工作職責及時公開醫(yī)療機構、藥品經營單位應具備的條件，制定醫(yī)療機構、藥品經營單位評估規(guī)則和程序。

(六)會同發(fā)展改革、衛(wèi)生計生、食品藥品監(jiān)督等部門監(jiān)督、檢查基本醫(yī)療保險協(xié)議管理醫(yī)療機構和協(xié)議管理藥品經營單位的收費標準及醫(yī)療技術服務質量。

(七)統(tǒng)籌地區(qū)人力資源社會保障行政部門根據社會保險法等相關法律法規(guī)的規(guī)定，可以通過調查、抽查等多種方式對經辦機構和協(xié)議管理的醫(yī)療機構、藥品經營單位執(zhí)行醫(yī)療保險政策法規(guī)、履行服務協(xié)議情況以及各項監(jiān)管制度落實情況進行監(jiān)督檢查。發(fā)現違法違規(guī)行為的，應提出整改意見，并依法作出行政處罰決定。涉及其他行政部門職責的，移交相關部門;涉嫌犯罪的，移送公安機關。

第七條 社會保險經辦機構的主要職責：

(一)負責基本醫(yī)療保險基金的籌集、支付和管理。

(二)編制基本醫(yī)療保險基金預決算，上報基本醫(yī)療保險的各類財務、統(tǒng)計報表。

(三)負責與醫(yī)療機構、藥品經營單位簽訂基本醫(yī)療保險服務協(xié)議，確定雙方的權利和義務。

(四)配合有關部門對基本醫(yī)療保險協(xié)議管理醫(yī)療機構和協(xié)議管理藥品經營單位的收費標準及醫(yī)療技術服務質量進行監(jiān)督、檢查。

(五)負責有關基本醫(yī)療保險的咨詢、查詢等服務工作。

(六)審查用人單位和參保人員參加基本醫(yī)療保險情況。

第八條 市、縣(市)設立由政府有關部門、用人單位、醫(yī)療機構、工會代表和有關專家參加的基本醫(yī)療保險基金監(jiān)督組織，對基本醫(yī)療保險基金實行社會監(jiān)督。

第九條 統(tǒng)籌地區(qū)設立醫(yī)療保險經辦機構。醫(yī)療保險經辦機構根據工作需要，經所在地的社會保險行政部門和機構編制管理機關批準，可以在本統(tǒng)籌地區(qū)設立分支機構和服務網點。

醫(yī)療保險經辦機構的人員經費和經辦醫(yī)療保險發(fā)生的基本運行費用、管理費用，由同級財政按照國家規(guī)定予以保障。

第十條 醫(yī)療保險經辦機構通過業(yè)務經辦、統(tǒng)計、調查獲取基本醫(yī)療保險工作所需的數據，有關單位和個人應當及時、如實提供。工商行政管理部門、民政部門和機構編制管理機關應當及時向社會保險經辦機構通報用人單位的成立、終止情況，公安機關應當及時向社會保險經辦機構通報個人的出生、死亡以及戶口登記、遷移、注銷等情況。

第十一條 發(fā)展改革、衛(wèi)生計生、財政、食品藥品監(jiān)督、公安、民政、工商、審計等部門按照各自職責，協(xié)同做好職工基本醫(yī)療保險工作。

第三章 基本醫(yī)療保險費繳納

第十二條 企業(yè)(包括各種所有制和組織形式的企業(yè))、國家機關、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位、有雇工的個體工商戶、外地駐長單位(以下統(tǒng)稱用人單位)及其職工(以下統(tǒng)稱單位參保人員)，都要按照規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險費。

用人單位按全部職工工資總額的8%繳納基本醫(yī)療保險費，職工個人按本人月工資的2%繳納基本醫(yī)療保險費。職工本人月工資低于上年度全省在崗職工月平均工資60%的，按60%核定個人繳費基數;超過300%的，按300%核定個人繳費基數。

當個人繳費基數之和大于用人單位全部職工工資總額時，以個人繳費基數之和作為單位繳費基數。

第十三條 靈活就業(yè)人員(包括就業(yè)年齡范圍內無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員及其他靈活就業(yè)人員)可以參加統(tǒng)籌地區(qū)的職工基本醫(yī)療保險。來長流動就業(yè)的外地戶籍靈活就業(yè)人員參加我市企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險并按時足額繳費的，可以在企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險參保統(tǒng)籌區(qū)參加我市職工基本醫(yī)療保險，按照國家、省、市關于流動就業(yè)人員基本醫(yī)療保險關系轉移接續(xù)業(yè)務經辦規(guī)定提供轉出地出具的參保(合)憑證及相關證明材料，辦理基本醫(yī)療保險轉移手續(xù)。

以靈活就業(yè)人員身份參加職工基本醫(yī)療保險的，由個人按上年度全省在崗職工月平均工資的60%為繳費基數，按統(tǒng)籌地區(qū)用人單位費率的70%繳納基本醫(yī)療保險費。

靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險后，參保人員需要停止參保的，應及時辦理停保手續(xù)。

第十四條 領取失業(yè)保險金期間的失業(yè)人員繳納基本醫(yī)療保險費與大病醫(yī)療互助費按失業(yè)保險有關規(guī)定執(zhí)行。

第十五條 按本辦法參加了職工基本醫(yī)療保險的用人單位和參保人員均應同時參加大病醫(yī)療互助，實行統(tǒng)一的管理辦法與結算年度。大病醫(yī)療互助費根據全市統(tǒng)一規(guī)定標準由單位參保人員、靈活就業(yè)參保人員按年度一次性繳足。其中，單位在職人員和退休人員大病醫(yī)療互助費從其應劃入的基本醫(yī)療保險個人賬戶金額中抵扣，靈活就業(yè)參保人員按年度一次性繳足。

第十六條 用人單位應當自行申報、按時足額繳納社會保險費，非因不可抗力等法定事由不得緩繳、減免。職工應當繳納的社會保險費由用人單位代扣代繳，用人單位應當按月將繳納社會保險費的明細情況告知本人。

靈活就業(yè)參保人員可以直接向社會保險費征收機構繳納基本醫(yī)療保險費。

第十七條 單位參保人員、靈活就業(yè)參保人員累計繳費年限男滿30年、女滿25年(2003年1月1日以前符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡或者工作年限，視同基本醫(yī)療保險繳費年限)，本省實際繳費年限不低于10年，且達到國家法定正常退休年齡的退休人員(男滿60周歲，女干部滿55周歲，女工人滿50周歲)，不再繳納基本醫(yī)療保險費，按照規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇。

單位參保人員、靈活就業(yè)參保人員不足最低繳費年限的(包括不足實際繳費年限)，分別按規(guī)定的繳費基數和繳費比例一次性補繳或參照在職人員繳費標準繼續(xù)繳費至最低年限后，才能享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇。未一次性補足的，可繼續(xù)按在職人員政策繳費并享受待遇至規(guī)定年限。

符合前款要求不再繳納基本醫(yī)療保險費享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇的人員，按年度繳納大病醫(yī)療互助費，參加大病醫(yī)療互助，方可享受大病醫(yī)療互助待遇。

第十八條 用人單位破產、注銷時，應當依法清償欠繳的基本醫(yī)療保險費。

第十九條 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費按下列渠道列支：

(一)國家機關、財政補助的社會團體和事業(yè)單位納入財政預算，在單位綜合財政預算中列支。

(二)非財政補助的事業(yè)單位和民辦非企業(yè)單位在單位自有資金中列支。

(三)企業(yè)計入生產成本。

第二十條 提倡和鼓勵社會各界捐助基本醫(yī)療保險基金，支持發(fā)展醫(yī)療保險事業(yè)。

第四章 職工基本醫(yī)療保險基金

第二十一條 職工基本醫(yī)療保險基金實行城區(qū)統(tǒng)籌和縣(市)統(tǒng)籌，逐步實現省級統(tǒng)籌。

基本醫(yī)療保險基金通過預算實現收支平衡，縣級以上政府在基本醫(yī)療保險基金出現支付不足時，給予補貼。

第二十二條 基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶構成，統(tǒng)籌基金和個人賬戶應分開運行，分別核算，不得互相擠占。

第二十三條 社會保險經辦機構為下列參保人員建立個人賬戶。

(一)按時足額繳納基本醫(yī)療保險費的單位參保人員。

(二)符合第十七條規(guī)定的退休參保人員。

第二十四條 參保人員個人賬戶由以下三部分組成：

(一)個人繳納的基本醫(yī)療保險費的2%劃入部分。

(二)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按不同年齡段劃入的部分：

1.45周歲以下(含本數)的按本人繳費基數的0.7%劃入;

2.45周歲以上到退休前的按本人繳費基數的1.2%劃入;

3.退休人員按規(guī)定基數的4%劃入。單位退休人員以用人單位上年度職工月平均繳費基數為個人賬戶劃入基數;靈活就業(yè)退休人員以上年度全省在崗職工平均工資的60%為個人賬戶劃入基數;提留了醫(yī)療保險費的改制破產單位退休人員以上年度全省在崗職工平均工資為個人賬戶劃入基數。上述退休人員本人養(yǎng)老金高于個人賬戶劃入基數的，以本人養(yǎng)老金為個人賬戶劃入基數。

(三)個人賬戶儲存額的利息收入。

第二十五條 參加職工基本醫(yī)療保險的人員可以使用個人賬戶的資金支付下列費用：

(一)在協(xié)議管理醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的、屬于個人負擔的醫(yī)療費用;

(二)在協(xié)議管理醫(yī)療機構預防接種和體檢的費用;

(三)在協(xié)議管理藥品經營單位購買藥品及醫(yī)療用品的費用;

(四)需個人繳交的大病醫(yī)療互助費等費用;

(五)個人商業(yè)健康保險和意外傷害保險;

(六)其他符合國家、省、本市規(guī)定的費用。

個人賬戶的本金和利息為參保人員個人所有，可結轉使用和依法繼承，一般不得提取現金。

第二十六條 基本醫(yī)療保險費扣除劃入個人賬戶的部分，構成基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。大病醫(yī)療互助費全部進入大病醫(yī)療互助基金。

第二十七條 基本醫(yī)療保險設置基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標準、基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額和大病醫(yī)療互助基金最高支付限額。

一個結算年度內，醫(yī)療保險基金最高支付限額為30萬元，其中基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額12萬元，大病醫(yī)療互助基金最高支付限額為18萬元，支付段為超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上部分至30萬元。

參保人員住院起付標準為：一類收費標準醫(yī)療機構900元;二類收費標準醫(yī)療機構650元;三類收費標準醫(yī)療機構(含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務機構)480元。參保人員在一個結算年度內多次住院的，起付標準逐次降低，第二次住院按規(guī)定住院起付標準的50%計算，第三次及以上住院按規(guī)定住院起付標準的30%計算。

第二十八條 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金用于支付規(guī)定的住院、急診搶救費用、特殊病種門診的醫(yī)療費用及參保人員健康管理費用支出。大病醫(yī)療互助基金用于支付超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費用及大病保險特殊藥品費用。

第二十九條 基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶管理，專款專用，任何單位和個人不得擠占和挪用。

基本醫(yī)療保險基金不計征稅、費，個人繳納的基本醫(yī)療保險費不計征個人所得稅。

第五章 基本醫(yī)療保險待遇

第三十條 每年1月1日至12月31日為一個基本醫(yī)療保險結算年度。

第三十一條 基本醫(yī)療保險實行目錄管理，參保人員在國家、省、市制定的基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準(以下簡稱醫(yī)療保險三個目錄)和相應的管理辦法內享受基本醫(yī)療保險待遇。

第三十二條 參保人員按規(guī)定參加了基本醫(yī)療保險的，從繳費的下月起享受基本醫(yī)療保險待遇。

用人單位和職工未按時足額繳納基本醫(yī)療保險費的，從欠繳費用的下月起，參保人員停止享受基本醫(yī)療保險待遇。用人單位和職工補足基本醫(yī)療保險費本金和滯納金后，參保人員從繳費的到賬之日起開始享受基本醫(yī)療保險待遇。

靈活就業(yè)參保人員因本人原因未按時足額繳納基本醫(yī)療保險費的，從欠繳費用的下月起，停止享受基本醫(yī)療保險待遇。靈活就業(yè)參保人員補足基本醫(yī)療保險費本金和利息的，從繳費到賬之日起開始享受基本醫(yī)療保險待遇。3個月內補足的，本結算年度內個人自負比例提高10%;逾期3個月補足的，本結算年度內個人自負比例提高15%。

因用人單位原因中斷繳費的，參保人員在中斷繳費期間發(fā)生的醫(yī)療費用除應由個人承擔的部分外，其余醫(yī)療費用由用人單位承擔。因個人原因中斷繳費的，中斷繳費期間發(fā)生的醫(yī)療費用由個人承擔。

第三十三條 參保人員發(fā)生的符合醫(yī)療保險三個目錄規(guī)定的住院醫(yī)療費用按以下辦法支付：

(一)起付標準以下(含本數，下同)的由個人賬戶支付或個人自負。

(二)起付標準以上，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以下的由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人共同負擔。其中個人負擔額按下設分段與自負比例累加計算：1萬元以下的個人自負比例按一、二、三類收費標準醫(yī)療機構分別為12%、9%、5%;1萬元以上，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以下的個人自負比例按一、二、三類收費標準醫(yī)療機構分別為8%、5%、4%，退休人員按以上自負比例的60%負擔。

(三)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上，大病醫(yī)療互助基金最高支付限額以下的個人自負比例為6%，退休人員為4.8%。

第三十四條 下列醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍：

(一)應當從工傷保險基金中支付的。

(二)應當由第三方負擔的。

(三)應當由公共衛(wèi)生負擔的。

(四)在境外就醫(yī)的。

醫(yī)療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險基金先行支付。基本醫(yī)療保險基金先行支付后，有權向第三人追償。

第三十五條 急診搶救在72小時內轉為住院治療的，急診搶救醫(yī)療費用與住院費用合并計算;急診搶救死亡的，按照支付范圍在最高支付限額標準內基本醫(yī)療保險基金支付80%。不設起付標準。

第三十六條 逐步推行分級診療制度，引導參保職工合理利用醫(yī)療資源，職工基本醫(yī)療保險報銷政策與我省分級診療政策銜接對應，規(guī)定病種(急診、搶救除外)未按相關政策分級轉診的相應提高個人自負比例，具體標準和辦法根據國家和湖南省分級診療政策由市衛(wèi)生計生、人力資源社會保障、財政等部門另行制定。

第三十七條 國家公務員在參加基本醫(yī)療保險的基礎上，享受醫(yī)療補助政策，其醫(yī)療補助待遇按有關規(guī)定執(zhí)行。國家公務員醫(yī)療補助采取財政負擔為主和單位補助為輔的方式。

第三十八條 在參加基本醫(yī)療保險的基礎上，有條件的企業(yè)可建立補充醫(yī)療保險。企業(yè)補充醫(yī)療保險費在工資總額的4%以內的部分，從職工福利費中列支，福利費不足列支的部分，經同級財政部門核準后列入成本。

第六章 醫(yī)療服務管理

第三十九條 職工基本醫(yī)療保險實行醫(yī)療機構和藥品經營單位協(xié)議管理。

第四十條 社會保險行政部門會同衛(wèi)生計生、食品藥品監(jiān)督、發(fā)展改革等部門根據國家和省有關規(guī)定，公布三個目錄及相應的管理辦法。

第四十一條 社會保險行政部門根據國家和省有關規(guī)定制定特殊病種門診醫(yī)療、家庭病床管理辦法及醫(yī)療保險費用結算辦法。

第四十二條 為規(guī)范參保人員基本醫(yī)療保險就診行為，社會保險行政部門根據國家和省有關規(guī)定制定職工基本醫(yī)療保險就診管理辦法。

第四十三條 參保人員醫(yī)療費用中應當由基本醫(yī)療保險基金支付的部分，由醫(yī)療保險經辦機構與協(xié)議管理醫(yī)療機構、協(xié)議藥品經營單位直接結算。

第四十四條 探索建立基本醫(yī)療保險經辦機構與醫(yī)療機構、藥品供應商的談判機制，發(fā)揮醫(yī)療保險對醫(yī)療服務和藥品費用的制約作用。

第七章 法律責任

第四十五條 違反本辦法規(guī)定的，按《中華人民共和國社會保險法》等法律、法規(guī)和規(guī)章處罰。

第四十六條 國家工作人員在社會保險管理、監(jiān)督工作中濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的，依法給予處分。

第四十七條 違反本辦法規(guī)定，構成犯罪的，依法移送司法機關追究刑事責任。

第八章 附 則

第四十八條 市、縣(市)社會保險行政部門根據本辦法依法制定實施細則。

第四十九條 本辦法中基本醫(yī)療保險用人單位繳費率，個人繳費率，醫(yī)療保險基金最高支付限額，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額，大病醫(yī)療互助基金最高支付限額，參保人員住院起付標準，住院醫(yī)療費用個人自負比例，個人賬戶劃撥比例根據國家及省、市有關政策適時調整。

第五十條 本辦法自2017年1月1日起施行。