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南京市整合城鄉居民基本醫療保險制度的實施方案

為貫徹落實《國務院關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》(國發〔2016〕3號)、《省政府關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的實施意見》(蘇政發〔2016〕178號)，做好我市整合城鄉居民基本醫療保險制度工作，結合我市實際，制定本實施方案。

一、目標任務

按照全覆蓋、保基本、多層次、可持續的方針，堅持統籌兼顧和協調聯動，整合城鎮居民基本醫療保險(以下簡稱“城鎮居民醫保”)和新型農村合作醫療(以下簡稱“新農合”)制度，建立覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫保目錄、定點管理、基金管理“六統一”的城鄉居民基本醫療保險(以下簡稱“城鄉居民醫保”)制度。提高統籌層次，實現保障更加公平、管理服務更加規范、醫療資源利用更加有效，促進全民醫保體系持續健康發展。

二、基本原則

(一)統籌規劃，協調發展。把城鄉居民醫保制度整合納入我市醫保體系發展和綜合醫改重要內容，突出醫保、醫療、醫藥三醫聯動，加強基本醫保、大病保險、醫療救助、商業健康保險等銜接。市、區統籌規劃，同步推進。

(二)立足基本，保障公平。準確定位、科學設計，立足我市經濟社會發展水平、城鄉居民負擔和基金承受能力，充分考慮并縮小城鄉差距，保障城鄉居民公平享有基本醫療保險待遇，實現城鄉居民醫保制度可持續發展。

(三)同步實施、平穩推進。堅持理順城鄉居民醫保管理體制與提高統籌層次同步，完善城鄉居民基本醫保制度與整合大病保險制度同步，建立統一的信息系統與優化經辦服務同步，扎實推進整合工作。整合過程中，加強制度銜接，確保工作順暢接續，保持政策穩定，確保城鄉居民醫保待遇不受影響，確保醫保基金安全和制度運行平穩。

(四)創新機制、提升效能。堅持管辦分開，落實政府責任，完善管理運行機制，繼續推進支付方式改革，提升醫保基金使用效率和經辦管理服務效能。充分發揮市場機制作用，調動社會力量參與醫療保險經辦服務。

三、整合基本制度政策

(一)統一覆蓋范圍。城鄉居民醫保制度覆蓋范圍包括市區現有城鎮居民醫保和棲霞、雨花臺、浦口、江寧、六合、溧水、高淳區(以下簡稱“各區”)新農合所有應參保(合)人員，即覆蓋我市除職工基本醫療保險應參保人員以外的其他所有城鄉居民。以全民參保登記工作為抓手，進一步完善參保方式，促進應保盡保，避免重復參保。

(二)統一籌資政策。繼續實行個人繳費與政府補助相結合為主的籌資方式，鼓勵集體、單位或其他社會經濟組織給予扶持或資助。統籌考慮城鄉居民醫保與大病保險保障需求，結合我市實際及基金收支平衡需要，逐步過渡到同一籌資標準，建立穩定可持續、動態調整的籌資機制。合理確定籌資標準以及個人與政府分擔比例，在提高政府補助標準的同時，適當提高個人繳費比重。整合后的實際人均籌資和個人繳費不得低于現有水平。

城鄉居民醫保實行年度繳費制度。在寧全日制大專院校在校學生以學校為單位參保，其他居民以所在街道、行政村為單位，統一辦理參保登記和個人保費代征工作。對醫療救助對象以及符合條件的建檔立卡低收入參保人員個人繳費部分，按規定補助。積極探索委托銀行代扣代繳、網上銀行繳費等便捷繳費和續保方式。

(三)統一保障待遇。遵循保障適度、收支平衡、總體待遇不降低的原則，做好醫保待遇政策銜接。進一步完善門診政策，主要保障城鄉居民在基層定點醫療機構就醫的門診常見病、多發病和慢性病醫藥費、一般診療費和家庭醫生簽約服務費等，基金支付比例原則上不低于50%。逐步統一城鄉居民醫保住院醫療費用起付標準、支付比例、最高支付限額，政策范圍內基金平均支付比例在75%左右。嚴格控制目錄外藥品和醫用材料的使用，逐步縮小政策范圍內支付比例與實際支付比例間的差距。合理確定過渡期內不同繳費檔次的待遇標準。同步整合城鄉居民大病保險，有效減輕參保人員大病醫療費用負擔。推動兒童先心病等22類重大疾病保障向按病種付費平穩過渡，與大病保險有效銜接。鼓勵發展商業健康保險，滿足城鄉居民多層次醫療保障需求。

(四)統一醫保目錄。按照國家和省相關規定，執行統一的城鄉居民醫保藥品目錄、診療項目(含特殊醫用材料)、醫療服務設施等基本醫療保險三個目錄。按照臨床必需、安全有效、價格合理、技術適宜、基金可承受的原則，確定我市城鄉居民醫保目錄支付政策。

(五)統一定點管理。統一城鄉居民醫保定點醫療機構管理辦法，將符合條件的城鎮居民醫保和新農合定點醫療機構，統一納入城鄉居民醫保定點醫療機構管理，實行定點醫療機構服務協議管理。統一醫療機構定點的標準、流程，建立動態的準入退出機制，強化事中、事后監管，規范醫療機構服務行為，提高基本醫療保險服務水平。

(六)統一基金管理。合并城鎮居民醫保基金和新農合基金，設立城鄉居民醫保基金。合并前的基金收、支、余及債權、債務等情況，應經審計部門專項審計確認，基金審計有缺口或債權、債務的，由同級財政彌補和清償到位。城鄉居民醫保基金納入社會保障基金財政專戶，實行“收支兩條線”管理，按照以收定支、收支平衡、略有結余的原則，合理控制基金當年結余率和累計結余率。基金當年結余率控制在10%以內。建立健全基金運行風險預警機制，對基金運行實行動態分析和監控。基金管理層級按照城鄉居民醫保制度統籌層次，統一調整。

四、整合管理體制

(一)統一行政管理。整合各級城鎮居民醫保和新農合管理職責。統一基本醫療保險行政管理職能，由人力資源和社會保障部門承擔。市人力資源和社會保障部門會同有關部門做好城鄉居民醫保的統籌規劃、政策制定、綜合協調、監督檢查等工作;各區人力資源和社會保障部門按照統一的城鄉居民醫保制度和政策措施，做好組織實施工作。

(二)整合經辦機構。整合現有城鎮居民醫保和新農合經辦資源。按照“編隨事走，人隨編走”的原則，將衛生計生部門負責管理的各級新農合的機構、編制、人員、經費和信息系統等，整體移交同級人力資源和社會保障部門。統一經辦流程，規范經辦標準，為城鄉居民提供一體化經辦服務。完善經辦機構內外部監督制約機制，加強培訓和績效考核。

(三)建立醫保管理會商機制。發揮多部門優勢，由人力資源和社會保障部門牽頭，衛生計生、財政、物價等部門參與，建立會商機制，共同研究城鄉居民醫保基金支付和醫保服務目錄、醫療服務監管等，聯動制定相關政策措施，協調解決矛盾問題。

五、提升經辦服務效能

(一)深化醫保支付方式改革。系統推進總額預付、按人頭付費、按病種付費、按床日付費等多種付費方式相結合的復合支付方式改革。全面推進醫療機構實施臨床路徑管理，擴大支付方式改革對定點醫療機構的覆蓋面。到2017年底，實行按病種付費的病種不少于100個。

完善醫保經辦機構與醫療機構等談判協商機制和風險分擔機制，合理確定年度總額控制指標、醫藥費用付費方式、支付標準及結算時間等。加強醫保支付政策與醫藥價格調整和藥品供應保障制度建設等銜接，制定合理的醫療服務和藥品支付標準，引導定點醫療機構規范服務行為，控制醫療費用。

積極發揮醫保政策調節作用，通過支持參保居民與基層醫療機構及家庭醫生團隊開展簽約服務、制定差別化支付政策等措施，促進分級診療制度建設，推動形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的就醫新秩序。積極探索基層首診與按人頭付費相結合，促進疾病預防和健康管理。到2017年，參保居民在基層醫療衛生機構的就診比例達60%以上，支付給基層醫療衛生機構的醫保基金達當年籌資總額的30%以上。

(二)優化經辦服務。借助移動互聯、大數據等信息技術，強化電子社保的應用，簡化和優化服務流程。研究探索城鄉居民醫保關系轉移接續辦法，保障權益隨參保居民流動轉移。繼續做好省內異地就醫聯網結算工作，逐步實現跨省異地就醫人員住院醫療費用直接結算。完善政府投入機制，保障經辦機構正常管理和運行。

建立健全城鄉居民醫保服務網絡，拓展基層人力資源和社會保障服務平臺的基本醫療保險服務功能，各區社會保險經辦機構要加強對基層服務平臺的指導和人員培訓，做好城鄉居民參保登記、信息采集和政策宣傳等工作。建立與服務人群和業務量掛鉤的人員配備機制。

創新經辦服務模式，推進管辦分開，在確保基金安全和有效監管的前提下，以政府購買服務的方式委托具有資質的商業保險機構等社會力量參與醫療保險經辦服務，激發經辦活力。推進商業保險公司承辦城鄉居民大病保險，整合前已經委托商業保險公司承辦大病保險業務的，大病保險合同期內，由商業保險公司繼續承辦，各區經辦機構要加強業務指導和監管;合同到期后，各區按統一政策規定實施大病保險制度。

(三)完善信息系統。建立統一的參保人員信息庫，完成參保人員的基礎信息采集、建檔、制發《社會保障卡》工作。整合現有城鎮居民醫保和新農合信息系統，建立覆蓋城鄉統一的醫療保險信息網絡。依據國家、行業標準，統一信息系統建設標準和醫療服務項目、藥品、疾病名稱與編碼等標準。基于政府信息資源共享交換平臺，統一各類醫保、大病保險、居民健康、醫療救助信息系統與醫療機構的網絡、數據對接，實現業務協同與信息共享，強化信息安全與患者信息隱私保護。

(四)強化醫療服務監管。完善城鄉居民醫保服務監管辦法，充分運用協議管理，強化對醫療服務的監控作用。推進醫保智能審核和實時監控，促進合理診療、合理檢查、合理用藥。衛生計生行政部門要加強醫療服務監管，規范醫療服務行為。

六、組織實施

(一)加強組織領導。整合城鄉居民醫保制度是深化醫改的一項重點任務，關系城鄉居民切身利益，涉及面廣，各級政府、各部門要加強領導，精心組織，確保整合工作平穩有序推進。市政府成立由分管副市長任組長，編辦、發改、財政、人社、衛計、民政、物價、教育、社保中心，以及棲霞、雨花臺、浦口、江寧、六合、溧水、高淳七區分管區長為成員的整合城鄉居民基本醫療保險制度工作領導小組，統籌協調、指導督促整合工作，領導小組辦公室設在市人力資源和社會保障局。各區要建立相應的工作領導機制，加強對整合工作的組織領導。要認真分析和妥善處理整合工作中的矛盾和問題，將城鄉居民醫保制度整合工作納入政府績效考核和督查重點內容，加強督查考核，確保整合工作順利開展。

(二)明確工作進度。2017年6月底前，完成對城鎮居民醫保和新農合審計工作，完成工作職能調整和經辦機構整合;2018年建立統一的城鄉居民醫保制度。要嚴明工作紀律和財經紀律，切實做好相關職能、機構、人員、基金、資產等整合和移交工作，確保基金安全、確保人員不散、工作不斷、秩序不亂，確保參保人員就醫、結算不受影響。各區在實施統一的城鄉居民醫保制度前，除按國家和省、市規定調整政策之外，不得調整城鎮居民醫保和新農合政策。

(三)強化責任分工。各區政府、各部門要落實主體責任，按照市統一要求，細化工作方案，強化保障措施，確保整合工作平穩推進。市人力資源和社會保障部門作為領導小組辦公室，負責整合工作的組織實施，對各區執行情況進行指導、監督，各級人社部門負責做好新農合職能、機構、編制、人員、信息系統等接收工作;衛計部門負責做好新農合職能、機構、編制、人員、信息系統等移交工作，協同人社部門做好制度整合前后銜接工作，督促醫療機構規范醫療服務行為;編制部門負責做好管理和經辦職能調整、機構編制劃轉工作，根據整合后管理和基本工作需要，合理設置機構、配備編制;財政部門負責做好新農合基金移交監督和納入財政專戶管理工作，安排城鄉居民醫保財政補助資金，統一補助渠道，保障經辦服務經費;民政部門負責做好困難參保人員身份核實和醫療救助與基本醫療保險、大病保險銜接工作;審計部門負責做好城鄉居民醫保基金審計監督工作;物價部門負責做好醫藥價格監管，配合做好城鄉居民醫保制度整合相關工作;教育部門負責做好有關大專院校學生參保繳費督促和指導工作，協助做好學生參保的組織、宣傳工作;市社保中心負責做好城鄉居民參保數據確認、待遇支付管理、醫療服務監督、醫療費用結算、定點機構協議管理等工作，統一規范經辦流程，指導各區做好經辦服務。在全市統一的城鄉居民醫保制度和信息系統建立前，各區政府完成行政職能和經辦機構移交后，要保持原從事城鎮居民醫保與新農合經辦服務和信息系統工作人員的穩定，負責繼續做好相關管理服務和信息系統的運行維護工作。

(四)做好宣傳引導。加強正面宣傳和輿論導向，準確解讀政策，及時解答和回應社會關注的熱點問題，合理引導社會預期，營造城鄉居民醫保制度整合良好氛圍，保障整合各項工作平穩有序進行。

延伸閱讀：南京城鄉醫保將并軌 300萬居民可享受醫保待遇

3月6日，南京市政府印發南京市整合城鄉居民基本醫療保險制度實施方案的通知，正式啟動整合城鎮居民醫保和新型農村合作醫療(簡稱“新農合”)制度，建立覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫保目錄、定點管理、基金管理“六統一”的城鄉居民基本醫療保險(以下簡稱“城鄉居民醫保”)制度。統一后，由人力資源和社會保障部門承擔基本醫療保險行政管理職能。

實施方案明確，2017年6月底前，完成對城鎮居民醫保和新農合審計工作，完成工作職能調整和經辦機構整合;2018年南京將建立統一的城鄉居民醫保制度，保障城鄉居民公平享有基本醫療保險待遇，加強基本醫保、大病保險、醫療救助、商業健康保險等銜接。

整合后的城鄉居民醫保制度，覆蓋南京市除職工醫保應參保人員以外的其他所有城鄉居民

整合后，將建立統一的參保人員信息庫，促進應保盡保的同時，也避免重復參保

將合并城鎮居民醫保基金和新農合基金，設立城鄉居民醫保基金，并納入社會保障基金財政專戶

覆蓋近300萬南京人，避免重復參保

目前國內城鄉居民醫療保險包括三大類：城鎮企業職工參加職工醫療保險，沒有工作的城鎮居民參加城鎮居民醫療保險，農村居民參加新農合。其中，城鎮企業職工醫療保險由個人和企業共同繳費，城鎮居民醫保和新農合實行個人繳費和政府補貼相結合。

以前，居民醫保和新農合分屬兩個部門管理，人社部門負責居民醫保，衛生部門負責新農合，制度間相對獨立，缺乏銜接與協調。一些外出打工人員在城市參加職工醫保后，往往還會在老家參加一份新農合。

制度整合后，兩項制度經辦機構和信息系統也將整合，可有效避免重復參保，重復享受待遇現象。現代快報記者了解到，整合后的城鄉居民醫保制度，覆蓋范圍包括市區現有城鎮居民醫保和棲霞、雨花臺、浦口、江寧、六合、溧水、高淳區新農合所有應參保(合)人員，即覆蓋南京市除職工醫保應參保人員以外的其他所有城鄉居民。

“據統計，截至目前，南京城鎮居民醫保和新農合參保人員合計近300萬人。”南京市人社局有關人士介紹說，整合后，將建立統一的參保人員信息庫，促進應保盡保的同時，也避免重復參保。

將統一籌資政策，個人繳費與政府補助結合

整合后，城鄉居民醫保將統一籌資政策。繼續實行個人繳費與政府補助相結合為主的籌資方式，鼓勵集體、單位或其他社會經濟組織給予扶持或資助。

統籌考慮城鄉居民醫保與大病保險保障需求，結合南京市實際及基金收支平衡需要，逐步過渡到同一籌資標準，建立穩定可持續、動態調整的籌資機制。合理確定籌資標準以及個人與政府分擔比例，在提高政府補助標準的同時，適當提高個人繳費比重。整合后的實際人均籌資和個人繳費不得低于現有水平。

城鄉居民醫保實行年度繳費制度。在寧全日制大專院校在校學生以學校為單位參保，其他居民以所在街道、行政村為單位，統一辦理參保登記和個人保費代征工作。對醫療救助對象以及符合條件的建檔立卡低收入參保人員個人繳費部分，按規定補助。今后，南京將積極探索委托銀行代扣代繳、網上銀行繳費等便捷繳費和續保方式。

統一保障待遇，總體待遇不降低

兩項制度整合后，參保人員的醫保待遇會受影響嗎?實施方案明確統一保障待遇。遵循保障適度、收支平衡、總體待遇不降低的原則，做好醫保待遇政策銜接。比如，進一步完善門診政策，主要保障城鄉居民在基層定點醫療機構就醫的門診常見病、多發病和慢性病醫藥費、一般診療費和家庭醫生簽約服務費等，基金支付比例原則上不低于50%。逐步統一城鄉居民醫保住院醫療費用起付標準、支付比例、最高支付限額，政策范圍內基金平均支付比例在75%左右。

同時，還將嚴格控制目錄外藥品和醫用材料的使用，逐步縮小政策范圍內支付比例與實際支付比例間的差距。合理確定過渡期內不同繳費檔次的待遇標準。全面推進醫療機構實施臨床路徑管理，擴大支付方式改革對定點醫療機構的覆蓋面。到2017年底，實行按病種付費的病種不少于100個。

城鄉居民大病保險也將同步整合，以有效減輕參保人員大病醫療費用負擔。推動兒童先心病等22類重大疾病保障向按病種付費平穩過渡，與大病保險有效銜接。鼓勵發展商業健康保險，滿足城鄉居民多層次醫療保障需求。

以前，居民醫保和新農合實行不同的醫保目錄。新農合的基本藥品目錄范圍較窄，只有幾千種藥品，而江蘇省居民醫保目錄涵蓋3萬多種藥品。整合后，南京將按照國家和省相關規定，執行統一的城鄉居民醫保藥品目錄、診療項目(含特殊醫用材料)、醫療服務設施等基本醫療保險三個目錄。按照臨床必需、安全有效、價格合理、技術適宜、基金可承受的原則，確定南京市城鄉居民醫保目錄支付政策。

城鄉居民異地就醫費用也可實時結算

南京將合并城鎮居民醫保基金和新農合基金，設立城鄉居民醫保基金，并納入社會保障基金財政專戶，實行“收支兩條線”管理。實施方案明確，為確保參保人員就醫、結算不受影響，各區在實施統一的城鄉居民醫保制度前，除按國家和省、市規定調整政策之外，不得調整城鎮居民醫保和新農合政策。

今后，異地就醫人員不再僅限于城鎮職工參保人員，城鄉居民如果跨地區看病，費用也可享受實時結算。實施方案中提出，南京將研究探索城鄉居民醫保關系轉移接續辦法，保障權益隨參保居民流動轉移。繼續做好省內異地就醫聯網結算工作，逐步實現跨省異地就醫人員住院醫療費用直接結算