淄博大病醫保政策具體如何?大家對此有何了解呢?今天我們就一起來看看相關內容吧!

淄博市人力資源和社會保障網轉發《山東省人力資源和社會保障廳等6部門關于印發山東省職工大病保險實施方案的通知》,按照全省統一規定,從2017年1月1日起,我市啟動實施職工大病保險制度。

保障對象及范圍

保障對象為參加了職工基本醫療保險并按規定享受醫療待遇的職工和退休人員。保障范圍:職工大病保險采取按醫療費用額度補償的辦法,對參保人員患重大疾病發生的合規醫療費用,給予一定補償。職工大病保險的醫療年度按自然年度計算。合規醫療費用是指職工實際發生的符合臨床診療規范、治療必需的醫療費用。2017年暫將未列入我省基本醫療保險藥品目錄的部分抗腫瘤分子靶向類藥品或治療其他疾病的特效藥品納入職工大病保險合規醫療費用范圍。

籌資渠道、標準和撥付

職工大病保險資金原則上從職工基本醫療保險基金中劃撥。職工基本醫療保險基金結余不足的市,也可通過大額醫療費用補助資金、補充醫療保險資金等途徑籌集。2017年,全省職工大病保險按照每人每年20元標準進行籌集。以后年度的籌資標準由省人力資源社會保障廳會同省財政廳根據職工大病保險資金使用情況、職工基本醫保籌資能力和支付水平等因素測算確定公布。

補償標準

2017年,起付標準為2萬元,起付標準以上的部分(含2萬元),給予60%的補償。一個醫療年度內,職工大病保險資金每人最高給予20萬元的補償。建立補償標準動態調整機制,省人力資源社會保障廳會同省財政廳按照每年的籌資標準,合理確定職工大病保險補償標準。

職工大病保險實行全省統籌,統一籌資標準、統一支付政策、統一經辦流程,由商業保險機構負責承辦。

承辦方式

職工大病保險業務原則上通過省政府招標選定商業保險機構承辦,在正常招投標不能確定的情況下,由省人力資源社會保障廳會同省有關部門提出處理意見報省政府批準。職工大病保險和居民大病保險承辦商業保險機構政府招標合并進行,每個招標周期為三年,每次一般選擇5-6家商業保險機構,由省人力資源社會保障廳公布中標商業保險機構名單,各市通過談判協商從中選定具體的職工大病保險和居民大病保險承辦機構,并簽訂承辦合同,合同期限與省確定的招標周期一致。

為方便協調管理,原則上各市職工大病保險和居民大病保險應選擇同一商業保險機構承辦。

補償流程

職工大病保險醫療費用和職工基本醫療保險醫療費用,由協議定點醫藥機構按相關規定和協議統一結算。參保職工在具備即時結算條件的協議定點醫藥機構,發生的符合職工大病保險補償范圍的醫療費用,與職工基本醫療保險一并即時結算;尚不能實現即時結算的,由參保職工到商業保險機構在參保地醫療保險經辦服務大廳設立的窗口審核報銷。參保職工辦理職工大病保險報銷需要的憑證材料,按照統籌地區職工基本醫療保險的有關規定執行。經濟困難家庭申請醫療救助的,商業保險機構要及時為其出具規范的報銷證明。

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人社部門是重要的民生保障部門之一,主要承擔著為全市經濟社會發展提供人力資源支撐和社會保障等方面的職能。在年初的市十四屆人大常委會第26次會議上,市人社局被確定為本年度市人大專項評議部門。市人社局認真落實人大專項工作評議,緊緊圍繞代表意見建議,在擴大就業創業、社會保障、勞動權益維護等方面整改落實,取得了豐碩成果。本報今日起聯合淄博市人社局推出“溫暖淄博人社”欄目,為讀者細細解讀那些與您生活息息相關的具體成果。

為進一步健全和完善我市多層次醫療保障體系,有效提高重特大疾病保障水平,2015年4月起,我市全面實施新的居民大病保險政策,城鄉居民大病保險制度改變以往按病種進行補償的模式,實行按費用額度進行補償的辦法,對2015年1月1日以來發生的居民大病醫療費用將進行補償。這對老百姓來說,無疑是今年最值得關注和高興的事情。

記者梳理新政發現,根據城鄉居民大病保險政策規定,一個醫療年度內,參保居民發生的住院醫療費用和納入統籌基金支付范圍的門診慢性病費用,經城鄉居民基本醫療保險補償后,個人累計負擔的合規醫療費用超過居民大病保險起付標準的部分,由居民大病保險給予補償。2015年城鄉居民大病保險起付標準為1.2萬元,個人負擔的合規醫療費用1.2萬元以下的部分不予補償。個人負擔的合規醫療費用1.2萬元以上(含1.2萬元)、10萬元以下部分給予50%的補償;10萬元以上(含10萬元)、20萬元以下部分給予60%的補償;20萬元(含20萬元)以上部分給予65%的補償,每人最高給予30萬元的補償。

2015年,城鄉居民大病保險按每人32元標準籌集,參保個人不繳費,從城鄉居民基本醫療保險基金中劃撥。當年度已參加我市城鄉居民基本醫療保險的人員、新生兒辦理城鄉居民基本醫療保險參保手續的,當年度都可享受城鄉居民大病保險待遇。

城鄉居民大病保險引進商業運作模式,由商業保險公司負責經辦大病保險業務。城鄉居民在具備即時結算條件的定點醫療機構,發生的符合居民大病補償范圍的醫療費用,與居民基本醫療保險一并即時結算。不能實現即時結算的,待基本醫療保險結算后,由參保居民到商業保險機構申請報銷。商業保險機構在全市各級醫療保險經辦機構設立服務窗口,方便參保居民辦理報銷手續。

與此同時,我市同步完善了職工大病保險制度,提高職工大病保險保障水平,對城鎮職工一個年度內發生的符合政策范圍內的住院(含門診慢性病)醫療費用,經職工基本醫療保險基金和大額醫療救助基金報銷后,個人負擔累計超過4萬元的部分補助比例由50%提高到70%;大額醫療救助基金最高支付限額以上至50萬元提高到65萬元以下(含65萬元)補助比例為50%,職工醫療保險患重大疾病負擔將進一步減輕。