天津醫保城鄉統籌實施已有一段時間，取得了哪些成果?有哪些新情況呢?今天我們就一起來了解一下相關資訊吧!
天津市自2010年起，建立了統籌城鄉的居民醫療保險制度。6年多來的制度運行實踐表明，統籌城鄉居民醫療保險是建立更加公平可持續醫保制度的必由之路，是實現醫療保險制度在更高層次上更好發展的關鍵所在。
三個方向 深耕拓展
一、形成了一主三輔、參一保四的體系構架。通過統籌城鄉居民醫保制度，在不增加參保人繳費負擔的情況下，2011年，出臺《天津市基本醫療保險意外傷害附加保險暫行規定》，率先建立了全民意外傷害附加保險制度;2012年，出臺《天津市城鄉居民生育保險規定》，自2013年1月起率先建立居民生育保險制度;，制定出臺《天津市城鄉居民大病保險辦法》，從7月起全面實施居民大病保險制度。至此，形成了天津居民醫保獨具特色的“參一保四”的模式，即參加居民醫保，在享有醫保待遇的基礎上，無需個人繳費即可享受意外傷害附加保險、居民生育保險和大病醫保待遇。
二、形成了各司其職、分工協作的經辦管理模式。新農合移交管理后，按部門職能、人員類別、職責范圍、信息化程度等因素進行整合，形成了“五支隊伍整體經辦、三個入口分類征繳、三層網絡貫穿運行、兩個出口報銷支付、一個賬戶基金核算”的“53321” 新型醫保經辦管理服務格局。
三、形成了高效便民、聯網服務的信息化建設。為讓參保人員充分享受到政策實惠，在理順經辦管理體制、優化經辦流程的基礎上，以提高網絡速度、推進涉農區縣定點醫院聯網和加大社會保障卡發放力度為重點，全力推動城鄉居民基本醫療保險經辦系統信息化建設，滿足城鄉居民參保報銷的實際需要。一是實現各級醫療保險經辦機構、勞動保障服務機構和學生醫保服務機構的聯網，實現網上參保繳費和待遇審核;二是城鄉定點醫療機構和藥店全面實現聯網結算，方便群眾就醫報銷，醫保住院可以實現三分鐘辦理住院手續，門診聯網結算使門診墊付醫療費、“轉圈報銷”成為歷史;三是以居民身份證號碼為主要信息源，建立起參保信息數據庫。全面發放社會保障卡，實現城鄉全體居民持卡就醫和報銷。
三個注重 體現公平
一、注重參保公平，合理設置籌資標準。在籌資水平上，徹底打破了城鄉居民的身份界限，按照“一制多檔”的原則，設計了不同繳費檔次，基本能夠滿足各類參保人員的醫療保障需求，使醫療保險權利與義務對等的原則得到充分體現。2017年，天津市城鄉居民醫保人均籌資標準平均達到850元，其中個人繳費120元，政府補助730元。具體是，學生兒童繳費標準830元，其中個人繳費100元，政府補助730元;成年居民分三個檔次由參保人員自主選擇，個人繳費標準分別為120元、350元、650元，在此基礎上財政分別補助730元，使籌資標準分別達到850元、1080元和1380元。對重度殘疾人、享受低保待遇的人員、特殊困難家庭人員和城鎮低收入家庭60周歲以上的老年人，個人不繳費，由財政全額補助。
二、注重待遇公平，充分平衡各方利益。一是擴大了“兩定三目”范圍。實行城鄉統籌后，農村居民就醫定點醫院范圍、用藥目錄、診療項目目錄、服務設施目錄與職工醫保資源共享，可選擇的定點服務機構擴大到1600多家、醫保報銷藥品8000余種。二是增加了門特病種。居民醫保門診特殊病種擴大到13種，較新農合制度相比增加近10種。三是提高了報銷比例。居民醫保政策范圍內農村居民門診報銷從無到有，報銷比例50%，住院報銷比例平均達到70%以上，與新農合時期相比，報銷比例提高了30多個百分點，最高支付限額平均由3萬元提高到18萬元。四是聯享了多項待遇。城鄉居民醫保不僅保障了居民住院、門診特殊病、門急診等基本醫療，而且還可以享受全民意外傷害附加保險、居民生育保險和大病保險待遇。以大病保險為例，制度運行兩年來，累計為5.1萬名大病患者減負3.36億元，人均減負6600元，最高減負達到17萬元，有效發揮了對困難群體的兜底保障的作用。
三、注重服務公平，著力傾斜基層群體。城鄉居民醫保市級統籌后，全市245所鄉鎮衛生院全部納入醫保支付系統，實現了刷卡就醫、聯網結算，居民患病住院就醫不再受區域限制，只需憑社會保障卡，即可實現醫療費用“即結即報”，方便了農村和偏遠地區的群眾。針對重殘、低保、特困人員等特殊群體，采取了集中打包、動態管理的參保方式，由主管部門對所管理的特殊群體統一打包，直接與市社保中心銜接辦理參保手續，既保證了特殊群體全員參保，又保證了參保的及時性和信息準確性。
三個目標 繼續前進
一、改革優化制度。2017年，天津市政府印發綜合醫改方案，為全市醫療、醫保、醫藥“三醫”聯動改革作出了戰略總布局。城鄉居民醫保制度將進一步向改革要動力、要活力、要紅利，重點推動“三區兩院”分級診療改革試點、家庭醫生簽約服務、醫療聯合體建設、藥品管理改革、按總額付費、按人頭付費、按病種付費等改革工作。在付費方式改革方面，秉持“有多少錢辦多少事”的原則，繼續強化總額管理，不讓醫保基金背上“高壓鍋”;在腎透析、血友病、偏癱、肺心病等門特病按人頭付費改革上，努力實現突破性進展，促進城鄉居民醫保由制度完善向改革優化的目標繼續前進。
二、提高基本保障。進一步擴大醫療保險覆蓋范圍，推動實現由制度覆蓋向人人享有轉變。全面實行個人賬戶注資、允許門診額度跨年度轉移到住院、有條件降低門診門檻等惠民措施;放寬基層醫保藥品報銷范圍;實行京津冀異地住院費用聯網結算;建立重特大疾病保障制度，利用醫保結余基金、財政資金、社會資金，著力保障罕見病、重特大疾病患者，研究將靶向藥物納入醫保報銷，切實解決發生“災難性衛生支出”家庭的特殊困難，紓解群眾“因病致貧、因病返貧”之憂，不斷增強群眾“獲得感”和“幸福感”。
三、創新升級精細管理。深度挖掘各項工作與互聯網、大數據的融合發展潛力，改進創新服務供給模式。在“三醫”聯動信息化平臺建設、醫保藥品目錄等數據庫標準化管理、“互聯網+”送藥服務等方面著力作為，全面打通“三醫”相關部門間的“信息孤島”，推進“三醫”平臺基礎設施資源、數據資源和業務資源的綜合開發利用和全面開放共享，在管理精準化和服務便捷化的基礎上，推動城鄉居民醫保在目前精細管理的基礎上進一步創新升級。
延伸閱讀：天津進一步完善醫保制度
天津市人社局召開新聞發布會，市人力社保局總經濟師高連歡就近期市政府印發的《關于進一步完善醫療保險制度的意見》出臺背景、主要特點、有關內容進行說明。
一、主要背景和制定過程
經過多年發展，天津市醫保制度從無到有，覆蓋范圍由小到大，保障能力和待遇水平不斷提高，實現了省級統籌、城鄉統籌。在醫保制度的實施過程中，一些新問題也不斷出現。我們對這些問題進行了反復研究、深入調查，提出了解決問題的意見。以召開座談會、書函交流、當面溝通、網絡調查等多種方式，廣泛征求了代表委員、部分醫療機構、醫藥企業、專家學者、律師、參保人員的意見，并進行了修改完善。
二、《意見》主要特點
《意見》突出四個特點。
一是改革。文件中提出要深化醫保支付制度改革，對按人頭付費、按病種付費、總額管理以及支持分級診療、醫療聯合體建設、醫養結合等工作都有安排，體現了改革的精神。
二是惠民。文件提出，對于重特大疾病患者、困難群體，通過多項政策聯動，實現精準保障、兜底保障，是扎扎實實惠民的舉措。
三是創新。針對門診年底突擊消費問題，文件提出未消費門診額度跨年轉移到住院、下調門檻線、拓展個人賬戶使用范圍的措施，建立醫保誠信制度并納入社會誠信范疇，探索建立風險儲備金制度等，也都很有新意。
四是法制。圍繞打擊欺詐騙保，凈化醫療環境，按照依法行政的要求，提出了多項管理措施。
三、《意見》的主要內容
《意見》共10個方面34項政策，全面涵蓋了醫療保險政策、經辦、監管、服務、信息化以及推動醫改的工作。
第一個方面，發揮醫保在深化醫藥衛生體制改革中的基礎性作用。《意見》明確要繼續做好維護參保人員權益、促進公立醫院綜合改革、支持分級診療和“醫養結合”等工作，通過醫保基金分配、基層醫療機構用藥報銷、醫師多點執業、付費方式改革、信息化建設、建立長期護理保險等具體措施，實現“三醫聯動”，目標是引導醫療服務機構轉變發展模式，控制醫療費用過快增長，切實減輕人民群眾醫療負擔。
第二個方面，構建多層次大病保障體系。《意見》提出要深入實施城鄉居民大病保險制度，參加居民基本醫療保險人員全部入大病保障范圍，保險資金按照規定標準從居民基本醫療保險基金劃撥籌集，同時堅持“政府主導，商業保險運作”原則向商業保險公司購買大病保險，保險公司按照政策規定和合同約定的范圍、標準向參保人給付待遇。這項制度自實施以來，累計為5.6萬名大病患者減負3.37億元，最高減負達到27.7萬元，有效發揮了兜底保障的作用。《意見》明確要研究建立重特大疾病保障制度。在現有保障體系基礎上，針對有重大社會影響的重大疾病、罕見病，實行病種付費，通過談判等方式，將特種藥品納入保障范圍，建立精準保障制度。同時探索利用部分基金結余，托底保障重特大疾病患者，以減少家庭醫療費用負擔。
第三個方面，幫扶困難群體醫療。繼續加強對困難群體的保障。包括四項內容：一是全額補助困難群體參保，重殘、低保、以及其他各類困難人員參加居民醫保，個人不繳費，由政府全額補助。據測算，上述各類群體共涉及44.62萬人。二是提高低保戶、低保邊緣戶的籌資和保障水平，籌資標準由低檔850元調整為中檔1080元，住院報銷比例相應提高5個百分點。預計涉及20.63萬人。三是加強對特別困難群體保障。對低保戶和低保邊緣戶當中的的重殘、單親、失獨、農村五保和城市“三無”人員，以及優撫對象，參加居民醫保按高檔1380元籌資，政府全額補助，并享受相應的醫保待遇。共計9.6萬人。四是加強傷殘軍人的醫療保障。一至六級傷殘軍人參加職工醫保，由單位繳費或政府補助參保。
第四個方面，完善醫保報銷政策。一是擴大居民醫保門診報銷范圍。由目前只在一級醫院報銷擴大到開展公立醫院改革的二級醫院，這樣安排，目標是有效支持醫改工作、進一步惠及參保人員。如果擴大到全市范圍，預計每年增加醫保基金支出1億元。二是調整職工和居民醫保的門診報銷起付線。目前，天津市職工醫保門診起付線為：在職職工和不滿60周歲退休人員800元、不滿70周歲退休人員700元、滿70周歲退休人員650元;居民醫保門診起付線統一為500元。《意見》規定，參保人員門診就醫，醫療費用連續1年、2年、3年及以上未超過起付標準的，轉年起付標準分別降低100元、200元、300元，這樣調整有利于引導參保人員減少不必要的門診消費行為。三是調整職工醫保住院報銷起付線。目前，天津市職工醫保第一次住院起付線一、二、三級醫院分別是800元、1100元、1700元，第二次及以上住院起付線分別是270元、350元、500元。《意見》規定，在職人員門診費用未超過1500元、退休人員未超過2500元的，次年患病住院時，第一次住院起付線降至500元，第二次及以上住院不收起付線。按照2015年數據測算，預計增加住院支出1.6億元，惠及約15萬人，人均減負1040元。這樣調整有利于促進門診減少不必要的醫療，并加大對住院的保障力度。四是實行門診醫保額度跨年度積累。參保人員門診費用未達到最高支付額度的(職工醫保為5500元、居民醫保為3000元)，差額部分可轉移到本人以后年度的住院最高支付額度中(職工醫保為35萬元、居民醫保為18萬元)，并逐年累加計算，只增不減。例如：參保職工當年發生門診費用1000元，剩余的4500元額度累加到以后年度的住院額度中，計算后為35.45萬元。第二年發生門診費用為500元，剩余的5000元額度累加到以后年度的住院額度中，計算后為35.95萬元。這項政策惠及所有參保人員。這樣調整，有利于緩解年底門診突擊購藥問題，一定程度上也提高了大病保障水平。五是規范門診藥店報銷比例。自2017年起，職工和居民醫保在定點零售藥店購藥費用，報銷比例分別確定為65%和50%。
第五個方面，優化職工醫保個人賬戶管理。目前，個人賬戶資金專項用于支付應由個人負擔的住院(門診特殊病)、急診留觀、家庭病床和門急診就醫的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品的費用。為了緩解年底突擊購藥，抑制社保卡外借和藥品倒賣等非法行為，保障醫保基金安全，優化職工醫保個人賬戶管理：一是提升個人賬戶使用效能。將參保人員當年個人賬戶的70%按月劃入社會保障卡，由參保人員自主用于補償個人就醫時自付的醫療費用以及購買商業健康保險、健康體檢等，惠及405萬人。二是提高個人賬戶大病保障能力。參保人員因患重病住院，年度內醫療費用超過5萬元的，可申請將個人賬戶余額一次性提取，用于補償個人負擔的醫療費用。
第六個方面，推進醫療保險付費方式改革。目前，天津市已經實行了醫保基金總額管理，實現了醫保基金收支平衡、略有結余;對結節性甲狀腺腫甲狀腺切除術、急性單純性闌尾炎闌尾切除術等102個住院病種探索了單病種付費;在天津市南開區三潭醫院、海洋石油總醫院等6家二級醫院、南開區向陽路街社區衛生服務中心等16家社區醫院和天津醫藥集團馬光醫療投資管理有限公司1家醫療集團試行了糖尿病門特按人頭付費，覆蓋人數近萬人，均取得比較明顯的效果。按此思路，《意見》中明確了醫保付費方式改革的具體措施，即深入實施醫保基金總額管理制度、加快推廣門診按人頭付費制度、積極實行住院按病種付費制度。
第七個方面，強化醫保管理服務。目前，按照信息化、規范化、標準化的經辦服務發展理念，建立了“一庫、一網、一卡”的信息管理體系。一庫，即一個全市集中、統一、規范的數據庫，所有業務數據全部集中在數據中心生成、處理、交換和共享;一網，即鋪設了一張上下貫通的業務專網;一卡，即發放集社保與金融服務功能的社會保障卡，目前已發放1000多萬張，基本做到“人手一卡”，涵蓋所有參保人員生、老、病、死、傷、殘的全部信息。進一步強化醫保管理服務的主要思路是繼續按照標準化、信息化、規范化的要求，扎扎實實做好醫保基礎管理工作，強化服務能力，提升參保人員的服務感受。一是加強醫保數據庫標準化建設，主要是建立醫保服務協議信息管理系統，完善醫保服務機構、醫師藥師、藥品、診療項目等基礎數據庫。二是強化醫保智能審核，全面推動門診、門特、住院診療信息由醫療服務機構實時上傳至醫保經辦機構，運用信息化手段實行智能審核，提升服務效能。三是規范社會保障卡的使用，強調社會保障卡是參保人員辦理人力社保各項事務的唯一合法憑證，嚴禁借出、借入和非法倒賣。四是拓展“互聯網+”在醫保服務領域的應用，推廣實施糖尿病等慢性病送藥服務試點，鼓勵有資質的醫療服務機構網上售藥、送藥上門，實現便民服務。目前，天津市試行的糖尿病送藥上門服務，已經有1.4萬人自愿加入。
第八個方面，加強醫保監管。一是加強醫保監督管理，重點強調了對違規騙保行為的處罰條款。二是規范醫保門診特定病種管理，實行醫保門特病鑒定管理，建立門特鑒定中心和復查中心，杜絕虛假門特登記，并推行門特病患者定點就醫和分級診療機制。三是強化醫保實時監控系統功能。開發建立醫保藥品電子信息監控子系統，全流程監控醫保藥品流通環節，有效控制藥品的虛假申報、醫院回流、倒賣串換等行為。同時，探索在醫療機構關鍵點位，搭建或共建實時視頻監控系統，進一步規范就醫行為。四是建立醫保誠信制度。按照社會誠信建設要求，構建醫保誠信系統，對醫保相關方實行誠信管理，如人力社保部門建立醫保服務醫師(藥師)名錄數據庫，實行名錄和編碼管理;定期跟蹤分析醫保服務醫師(藥師)發生的醫療費用情況，并對其履行醫保誠信服務協議情況進行年度評估，并對評估不合格的醫師(藥師)，停止下一年度醫保服務資質。逐步實現醫保誠信管理與市場主體信用信息公示系統、銀行征信系統對接，形成誠信激勵失信懲戒的聯動管理機制。五是公示醫保就醫診療信息。按照信息公開要求，定期公開醫保定點服務機構、醫師(藥師)、門診、住院醫療費用等信息，引導群眾就醫。六是強部門聯動與社會監督。建立健全人力社保、衛生計生、市場監管、公安、檢察、司法等部門的醫保監管工作聯動機制，嚴肅查處違規騙保行為，鼓勵社會各界對醫保欺詐騙保行為舉報投訴，發動群眾進行社會監督。七是探索建立醫保風險儲備金制度。結合醫保基金收支預算情況，每年從當年度基金收入中提取一定比例的基金作為風險儲備金，用于應對人口老齡化導致醫療費用不斷增長、醫保基金當期收不抵支等情況。
第九個方面，繼續實施意外傷害附加保險制度。自2001年開始，天津市探索利用政府主導、商業經辦的模式，建立實施了全民意外傷害附加保險制度。凡是參加職工醫保和居民醫保的人員均納入意外險的保障范圍，保險費分別從職工大額醫療費救助資金和居民基本醫療保險資金中籌集，參保人個人不繳費;并按照“委托管理、自負盈虧”的原則，委托商業保險公司經營管理，凡是因突發的、外來的、非本人意愿的意外事故造成傷害、傷殘或者死亡的，按照標準賠付。制度運行5年來，總支出金額達到15億元。《意見》強調要深入實施全民意外傷害附加保險制度，明確了保障范圍、保障內容、資金籌集、運營模式等基本的制度框架。
第十個方面，積極推進京津冀醫保協同發展。目前，天津市人社局與河北省人社廳共同簽署了《共建津冀異地就醫結算平臺工作備忘錄》，按照“把握要點、突出重點、務求實效”的原則，遵循“一個標準把握、兩項機制保障、一個平臺對接”，從六個方面共同建設好“津冀兩地跨省市異地就醫結算”服務平臺，進一步提升兩地醫保管理服務水平，促進醫保工作協同快速發展。下一步將按照京津冀協同發展重大戰略部署，深化醫療保險管理合作，實現醫療保險定點醫療機構互認，方便參保人員異地就醫;同時，健全異地就醫協查機制，相互提供信息核對及協查服務，協同做好雙方定點醫療機構的監管工作。
