城鄉居民醫保政策向來是大家最為關注的話題，那么今天我們就一起來看看吉安市城鄉居民醫保政策吧!

吉安市城鄉居民基本醫療保險實施辦法

第一章　總　則

第一條 為了統一城鄉居民基本醫療保險，保障城鄉居民公平享有基本醫療保險權利，根據《江西省人民政府關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的實施意見》(贛府發〔2016〕28號)，結合我市實際，制定本辦法。

第二條 吉安市行政區域內城鄉居民基本醫療保險適用本辦法。

第三條 城鄉居民基本醫療保險市級統籌堅持以下原則：

(一)堅持政府、社會、個人分擔，權力義務對等的原則;

(二)堅持以收定支、收支平衡、略有節余的原則;

(三)堅持統籌城鄉、普惠共濟、公平享有的原則;

(四)堅持醫療保障水平與經濟社會發展水平相適應的原則;

(五)堅持推進市級統籌與分步實施到位相結合的原則。先實行風險調劑金制度，待條件成熟后逐步過渡到統收統支模式;

(六)堅持統籌后參保城鄉居民待遇水平不降低。

第四條 市、縣(市、區)人民政府為本轄區內城鄉居民醫療保險工作的第一責任人，各鄉鎮人民政府、街道辦事處負責本轄區內城鄉居民醫保的宣傳發動和組織參保繳費工作。各級人民政府要將城鄉居民基本醫療保險擴面征繳工作納入政府工作年度重點目標考評體系。

各級人力資源和社會保障部門負責城鄉居民基本醫療保險的組織實施和管理工作，各級醫療保險經辦機構負責城鄉居民基本醫療保險經辦工作;

發改部門負責將城鄉居民基本醫療保險納入國民經濟和社會發展規劃，負責醫療服務價格、藥品價格的制定和監督管理工作;

財政部門負責完善城鄉居民基本醫療保險基金財務會計制度，研究統一的財政補助政策，并按政策落實財政補助資金，做好城鄉基本醫療保險管理和經辦工作的經費保障;

審計部門負責對城鄉居民基本醫療保險基金收支和管理情況進行審查監督;

衛生計生部門負責加強對定點醫療服務機構的監督管理，落實就醫優惠政策;

民政部門負責定期向同級醫療保險經辦機構提供特困供養人員、最低生活保障對象等各類困難人員信息，協助做好困難群體參保及醫療救助與基本醫療保險制度銜接工作;

殘聯部門負責定期向同級醫療保險經辦機構提供重度殘疾學生和兒童，城鎮喪失勞動能力的重度殘疾成年人等各類困難人員信息，協助做好參保工作;

扶貧移民部門負責定期向同級醫療經辦機構提供農村建檔立卡貧困戶人員信息，協助做好參保工作;

教育部門負責定期提供全市全日制普通高校和中等職業學校學生入學和畢業等信息，做好在校學生參保宣傳，協助做好參保登記、繳費工作;

公安部門負責定期提供全市城鄉戶籍人口和流動人口信息，會同有關部門依法查處醫療保險欺詐騙保行為;

保險業協會負責對參與經辦服務的商業保險機構的從業資格審查、服務質量和市場行為監管。

其他各有關部門應各司其職，密切配合，協同做好城鄉居民基本醫療保險工作。

第二章 參保對象

第五條 城鄉居民基本醫療保險的參保對象為城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍以外,具有本市行政區域內戶籍的城鄉居民、不具有本市行政區域內戶籍的在校大專院校學生以及政府規定的其他特殊人員。

第六條 農民工和靈活就業人員依法參加城鎮職工基本醫療保險，有困難的可按本辦法規定參加城鄉居民基本醫療保險。

第七條 城鄉居民以戶為單位參加城鄉居民基本醫療保險，不得選擇性參保。

第三章　基金籌集

第八條 城鄉居民基本醫療保險基金實行個人繳費與政府補助相結合為主的籌資方式，鼓勵集體、單位或其他社會經濟組織給予扶持或資助。

第九條 城鄉居民基本醫療保險基金構成：

(一)參保居民個人繳納的醫療保險費;

(二)各級政府的補助資金;

(三)社會捐助的資金;

(四)城鄉居民基本醫療保險基金的利息收入;

(五)依法納入的其他資金。

第十條 城鄉居民執行統一的基本醫療保險基金籌資標準。2017年籌資標準為570元，其中個人繳費為150元，財政補助為420元。上級另有規定的從其規定。

特困供養人員、城鄉最低生活保障對象、城鎮重度殘疾學生和兒童、城鎮喪失勞動能力的重度殘疾成年人、城鎮低收入家庭的未成年人和60周歲以上的老年人、已失業又未納入城鎮職工基本醫療保險的14類退役士兵及其他建檔立卡貧困人口等參加城鄉居民基本醫療保險的個人繳費部分，由財政全額補助。

高校大學生參加城鄉居民基本醫療保險的個人繳費部分根據高校隸屬關系由同級財政全額負擔。

第十一條 完善籌資動態調整機制。逐步建立個人繳費標準與城鄉居民人均可支配收入相銜接的機制。合理劃分政府與個人的籌資責任，在提高政府補助標準的同時，適當提高個人繳費比重。

第四章　參保繳費

第十二條 城鄉居民參保繳費，由以下單位負責組織，并應在規定的期限內持規定的相關材料到相應的機構辦理參保登記和繳費手續。

(一)城市居民(含中小學學生)由所在街道(鄉鎮)統一組織參保。參保人持所需要的材料到鄉鎮人力資源和社會保障所、街道辦事處(社區居委會)或其他城鄉居民基本醫療保險經辦網點辦理參保登記，經辦網點應及時將參保登記信息錄入信息系統;

(二)農村居民(含中小學學生)由所在鄉鎮(街道)統一組織參保。由村委會安排，統一上門收集參保資料，審核、開具統一的專用收據、登記農村居民參保信息后，匯總報鄉鎮(街道)人力資源和社會保障所審核，審核合格后由鄉鎮(街道)人力資源和社會保障所及時將參保登記信息錄入信息系統;

(三)外來經商、務工人員及其未成年子女持所需要的材料到居住地所在的人力資源和社會保障所(社區居委會)辦理參保登記，由人力資源和社會保障所(社區居委會)及時將參保登記信息錄入信息系統;

(四)全日制在校大學生、中等職業學校學生以學校為單位統一參保。按學制年限在入學當年一次性為學生統一辦理參保登記手續及代收個人繳費(指中職學生)，學校匯總后統一報所屬醫療保險經辦機構審核并將參保登記信息錄入系統;

(五)特殊城鄉居民(享受最低生活保障人員、特困供養對象、貧困建檔立卡戶、低收入家庭60歲以上的老年人、省政府規定的失業的十四類參戰退役人員、重度殘疾人等)每年由民政、殘聯、扶貧移民等部門在當年繳費期內提供當年年底在冊的特殊城鄉居民名單，并經財政部門核定后，報所屬參保地醫療保險經辦機構辦理參保備案。

各地應創造條件鼓勵參保人員通過個人社保編號、身份證號碼或社會保障卡在金融機構、網上銀行或第三方支付平臺辦理年度參保續保繳費。

第十三條 城鄉居民首次辦理參保登記需提供的材料。

(一)符合參保條件的本市戶籍城鄉居民應提供戶口簿、身份證及其復印件、近期免冠一寸彩照(藍底或紅底)一張;

(二)符合參保條件(以公安部門出具的居住證為參保條件)的外來經商、務工人員及其未成年子女提供原籍地醫療保險參保情況證明、身份證及其復印件、居住證或用人單位及鄉鎮(街道)的證明、近期免冠一寸彩照(藍底或紅底)一張;

(三)個人自繳部分符合相關救助政策的城鄉居民提供相關部門的證明材料、戶口簿、身份證及其復印件、近期免冠一寸彩照(藍底或紅底)一張;

(四)大學生、中等職業學校學生由學校提供學生參保信息等資料。

第十四條 城鄉居民基本醫療保險實行按年參保繳費制度，醫療保險年度為每年1月1日至12月31日。每年10月1日至次年3月31日之間為下一年度城鄉居民基本醫療保險參保繳費期。

大學生醫療保險年度為當年9月1日至次年8月31日，參保登記時間為當年9月1日至12月31日。大學生畢業當年醫療保險待遇年度可延長至當年12月31日(期間已就業并參加了城鎮職工基本醫療保險的除外)。

存在特殊情況(流動人員未成年子女、退伍軍人、大學生畢業返鄉人員、新遷入人員、出國回國人員、勞改服刑期滿人員、未中斷參保繳費險種間接續等)的城鄉居民可在非繳費期到醫保經辦機構辦理參保登記并從參保繳費次日起享受相應醫療保險待遇(不實行補繳規定)。

新生兒出生之日起視同參加城鄉居民基本醫療保險，其父母等家庭成員已按規定參保的，憑出生證明和戶口簿等材料在出生后6個月之內辦理參保手續并享受當年醫療保險待遇，自第二年起按規定繳納參保費用。

第十五條 城鄉居民參保應當在繳費期限內繳納城鄉居民基本醫療保險費，享受相應的參保年度醫療保險待遇。未在年度參保繳費期參保繳費的，視為未參保或中斷續保人員，不能享受當年度醫療保險待遇。城鄉居民醫保制度出臺后，城鄉居民參加2017年度城鄉居民基本醫療保險時不再補繳2017年度之前歷年欠繳的基本醫療保險費。自2017年參保年度始，應按年度繳費參保，應自2017年參保年度起補繳欠費期間的個人應繳納的參保費用，2017年后出生的參保人員從出生后次年起補繳。

第五章　基本醫療保險制度的銜接

第十六條 建立城鄉居民基本醫療保險與城鎮職工基本醫療保險相互銜接機制，方便參保人員根據實際需要轉換和接續基本醫療保險關系，享受基本醫療保險待遇。

　第十七條 本統籌區內城鄉居民基本醫療保險參保人員中途轉為參加城鎮職工基本醫療保險時，原個人繳納的城鄉居民基本醫療保險費不予退還，享受城鎮職工基本醫療保險待遇。城鎮職工醫保參保年限可抵城鄉居民醫保參保年限，城鄉居民醫保參保年限不可抵城鎮職工醫保參保年限。

第十八條 本統籌區內城鎮職工基本醫療保險參保人員中途轉為參加城鄉居民基本醫療保險時，到城鎮職工基本醫療保險參保地醫療保險經辦機構辦理參保中止手續后，按規定參加城鄉居民基本醫療保險，享受相應城鄉居民基本醫療保險待遇。

第六章　醫療保險待遇

第十九條 門診統籌待遇。各縣(市、區)要結合本地實際，在充分考慮門診醫療待遇保障歷史延承和基金承受能力的基礎上，合理選擇適合本地城鄉居民基本醫療保險門診醫療的保障方式，選擇實施普通門診統籌制度或家庭賬戶門診統籌制度。

各縣(市、區)要按照省人社廳《關于做好城鄉居民基本醫療保險門診保障工作的通知》(贛人社發〔2016〕49號)文件精神和本實施辦法要求，制定具體管理辦法。

(一)普通門診統籌待遇。普通門診統籌不設起付線，政策范圍內門診醫療費用報銷比例為50%(其中，一級及一級以下醫療機構65%)，繼續實施基層醫療衛生機構一般診療費政策。

(二)家庭賬戶門診統籌待遇。城鄉居民門診家庭賬戶每年按個人繳費標準的50%劃入，并通過參保登記時明確的家庭成員關系，可采取系統綁定的形式以戶為單位建立門診家庭賬戶，主要用于城鄉居民在定點醫療機構普通門診醫療費用支付，也可抵繳城鄉居民個人繳費。家庭賬戶余額不得提取現金和透支，結余可結轉下年使用和繼承。

第二十條 門診特殊慢性病待遇。建立門診特殊慢性病統籌制度，統一全市門診特殊慢性病病種數量、種類和報銷標準。門診特殊慢性病管理辦法另行制定。

第二十一條 住院醫療待遇。參保城鄉居民在一個參保繳費年度內，住院所發生的符合政策規定的醫療費用進入統籌基金住院補償時設立起付標準、報銷比例和最高累計支付限額。

(一)起付標準：一級定點醫療機構100元，二級定點醫療機構400元，三級定點醫療機構600元。每次住院都應扣除相應的起付線，但參保人一個醫保年度內累計負擔起付線不超過1000元。

特困供養人員、最低生活保障對象及其他建檔立卡貧困人員在統籌地區內的一級、二級定點醫療機構住院不設起付線。

(二)報銷比例：一級定點醫療機構90%，二級定點醫療機構80%，三級定點醫療機構60%。

按規定辦理了轉診轉院手續(包括異地急診入院)的參保人員按統籌地區相應定點醫療機構級別的報銷比例降低10%，未按規定辦理手續的報銷比例降低20%。

按規定辦理了異地安置手續的統籌地區外住院醫療，自辦理之日起半年內視同轉診轉院，半年后執行統籌地區內住院醫療待遇標準。

(三)最高累計支付限額。統籌基金政策范圍內年度最高累計支付限額為10萬元。

第二十二條 生育醫療待遇。城鄉居民基本醫療保險保障符合國家、省、市計劃生育政策的生育醫療待遇，參保人員住院分娩發生的符合規定的醫療費用可按相應的住院醫療待遇標準納入城鄉居民基本醫療保險統籌基金支付。

第二十三條 大病保險待遇。參加城鄉居民基本醫療保險的參保人員同時參加城鄉居民大病保險。大病保險籌資標準為每人每年40元,在一個醫療保險年度內，結合基本醫療保險，城鄉居民大病保險政策范圍內醫療費用最高支付限額為35萬元，今后依據經濟社會發展水平和上級有關政策規定進行動態調整。城鄉居民大病保險辦法另行制定。

第二十四條 城鄉居民基本醫療保險、大病保險執行《江西省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《江西省基本醫療保險診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準目錄》(以下簡稱三個目錄)規定。

(一)住院醫療中使用的甲類藥品全額納入城鄉居民基本醫療保險按規定的比例支付;使用乙類藥品，個人需先自付10%后，再按照規定的比例支付;丙類藥品按照省人社廳相關政策執行。

(二)住院醫療中使用的甲類診療項目和治療項目全額納入城鄉居民基本醫療保險按規定的比例支付;200元以上乙類、丙類診療項目和治療項目，個人需先自付15%后，再按照規定的比例支付。

(三) 因病情需要，經批準參保人員使用的體內置放材料、特殊一次性醫用材料實行報銷最高限價(具體按省里統一規定執行)，在報銷最高限價以內的材料費用個人負擔15%后，再按照規定的比例支付，超出報銷最高限價以上的費用由參保人員個人負擔。

住院床位費報銷的最高限額為：一級醫院每人每天10元，二級醫院20元，三級醫院25元，低于規定標準的，據實結算，高于規定標準以上的部分，由個人全額自付。

第七章　醫療服務管理

第二十五條 定點醫藥機構協議管理。醫療保險經辦機構要按照有關政策規定與各定點醫藥機構簽訂包括服務范圍、服務內容、費用審核與控制等內容的服務協議，明確雙方的責任、權利和義務，并依據協議內容對定點服務機構及其工作人員進行監管和考核。

定點醫藥機構管理辦法按吉安市人力資源和社會保障局關于轉發《江西省人力資源和社會保障廳關于進一步完善基本醫療保險定點醫藥機構協議管理的通知》(吉人社字〔2016〕150號)規定執行。

凡未與經辦機構簽訂定點服務協議的，不得開展醫療保險業務，不得發生醫療保險基金結算。

第二十六條 住院和規定項目內的特殊檢查、特殊治療和特殊用藥、特殊材料需先經定點醫療機構醫保管理科室審批同意后(急診搶救可先用后批，但必須補辦審批手續)方可使用，未經審批同意的不予支付。

第二十七條 加強異地就醫管理。因本地醫療技術設備等條件限制，參保人員轉本市行政區域外就診的，需本地二級及以上定點醫療機構出具市外轉院證明，并經當地醫療保險經辦機構同意，方可轉外就醫。

參保人員長期在異地務工或隨子女親屬在異地長期居住的，可辦理異地安置就醫手續，按規定享受相關醫療待遇。

參保人員因外出務工、旅游、探親等突發疾病需要在外出地急診就醫的，應在就診后五個工作日內向參保地醫療保險經辦機構報備。其醫療費用按市外轉院就醫規定政策報銷。

異地就醫管理辦法另行制定。

第二十八條 城鄉居民醫療保險參保人員在本統籌區內定點醫藥機構發生的醫療費用，原則上實現刷卡即時結算;定點醫藥機構按服務協議與經辦機構進行清算。

第二十九條 城鄉居民醫療保險參保人員因異地安置、異地急診、轉診轉院等原因發生的異地就醫醫療費用，或因急診搶救在非定點醫療機構發生的醫療費用，未實現刷卡即時結算的，由個人全額墊付，并在規定時間內回參保地醫療保險經辦機構審核報銷。

第三十條 參保城鄉居民因突發疾病在門診搶救在醫療機構死亡所發生的醫療費用，符合計生政策視同參保期內的新生兒經搶救無效死亡所產生的醫療費用，參保居民家屬持醫療保險經辦機構規定的材料到參保地醫療保險經辦機構按視同住院報銷醫療費用。

第三十一條 參保居民因急診、緊急搶救在市內非定點醫療機構住院的，家屬應在入院后48小時內(節假日順延)告知參保地醫療保險經辦機構，待病情穩定后轉入定點醫療機構。其醫療費用按本市三級定點醫療機構住院醫療報銷比例支付。

第三十二條 參保居民因下列情況造成的醫療費用，城鄉居民基本醫療保險基金、大病醫療保險基金不予支付：

(一)應當從工傷、生育保險基金中支付的;

(二)應當由第三人負擔的;

(三)應當由公共衛生負擔的;

(四)在境外就醫的;

(五)因斗毆、酗酒、吸毒、自殺自殘、違法犯罪等所致的;

(六)按有關規定不予支付的其他情形。

第八章　基金管理和監督

第三十三條 城鄉居民基本醫療保險基金執行國家統一的制度納入社會保障基金財政專戶，單獨設立賬戶，實行收支兩條線管理，專款專用，任何組織和個人不得侵占挪用。

第三十四條 建立市級調劑金制度。各縣(市、區)每年按本地上年基金總量的3%上繳風險調劑金，總額控制在當年全市城鄉居民基本醫療保險籌資總額的10%左右。市級風險調劑金管理使用辦法另行制定。

第三十五條 建立城鄉居民基本醫療保險異地就醫即時結算周轉等制度，保障參保人員市內異地就醫“一卡通”和省內異地就醫即時結算工作順利開展。

第三十六條 定點醫藥機構以欺詐、偽造證明材料或其他手段騙取醫保基金的，由人社部門責令退回，并按規定處以罰金;情節嚴重的，終止服務協議;涉嫌違法犯罪的，移送公安機關等相關部門處理。

第三十七條 參保居民弄虛作假，采取隱瞞、欺詐等手段騙取城鄉居民基本醫療保險基金的，醫療保險經辦機構不予支付。已經支付的，予以追回，并暫停其醫療保險待遇，涉嫌違法犯罪的，移送公安機關處理。

第三十八條 城鄉居民基本醫療保險工作人員在城鄉居民基本醫療保險服務、管理、監督工作中濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的，依法給予行政處分;構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第九章　經辦機構能力建設

第三十九條 建立全市統一的醫療保險信息管理系統，參保居民門診及住院就診時，持社會保障卡(或醫保卡)、市民卡記帳醫療，實行全市 “一卡通”即時結算管理。同時，按照全省統一部署進一步推進省內異地聯網記賬醫療服務，實現基本醫療保險、大病保險“一站式”同步結算。

第四十條 建立城鄉居民基本醫療保險經辦工作經費保障機制。城鄉居民醫療保險以當年6月30日之前參保人數為基數，原則上按每人每年不低于2元的標準安排專項工作經費，具體標準由各縣(市、區)自定，并由同級財政列入預算。市級財政安排市醫保經辦機構一定的城鄉居民醫保統籌管理工作經費。

第四十一條 各級醫療保險經辦機構委托居委會(村委會)人員辦理參保續保工作給予相關工作經費，列入同級財政年度預算，不得在基金和經辦機構年度工作經費中列支。同時，各地要加大財政投入力度，確保網絡系統升級、維護及醫保卡制作經費。

第四十二條 建立健全市、縣(市、區)、鄉鎮(街道)統籌城鄉居民醫療保險經辦服務體系，按照參保人數一定比例合理確定工作人員總量。可在行政村(社區)設立醫療保險管理服務崗，采取政府購買服務等方式，配備一名工作人員。其業務工作接受人力資源和社會保障行政部門、醫療保險經辦機構管理和監督。

加強醫療保險經辦機構業務培訓和隊伍建設，統一經辦流程和服務標準，提高服務質量和工作效率，為群眾提供規范、優質、高效、便捷的服務。

第十章　附　則

第四十三條 市政府授權市人力資源和社會保障局、財政局根據國家和省有關政策規定，結合我市經濟社會發展水平、城鄉居民醫保基金運行情況，對籌資標準和待遇水平進行動態調整。

第四十四條 因自然災害、重大疫情、災情及突發事件發生的城鄉居民醫療費，由財政另行安排。

第四十五條 本辦法相關配套文件由市人力資源社會保障部門會同有關部門另行制定。

第四十六條 本辦法自2017年1月1日起施行。凡以前規定與本辦法不一致的，以本辦法為準。