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河北省人民政府關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的實施意見

冀政發〔2016〕20號

各市(含定州、辛集市)人民政府，各縣(市、區)人民政府，省政府各部門：

為貫徹落實《國務院關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》(國發〔2016〕3號)精神，在總結試點經驗的基礎上，結合我省實際，現就整合全省城鄉居民基本醫療保險制度提出如下實施意見：

一、目標要求

(一)總體要求。認真落實中央和省委全面深化改革的決策部署，在現有統籌層次、制度體系、經辦方式的基礎上，整合城鄉居民基本醫療保險制度和管理體制，優化職能配置和機構設置，實現制度政策有效銜接、機構人員平穩劃轉、基金資產安全移交、信息數據有機整合，確保整合期間工作不斷、隊伍不亂，在全省范圍內建立起統一的城鄉居民基本醫療保險制度，推動保障更加公平、管理服務更加規范、醫療資源利用更加有效，促進全民醫療保險體系持續健康發展。

(二)基本原則。

統一管理體制及制度政策。將新型農村合作醫療行政和經辦管理服務職能移交人力資源社會保障部門。完善相關制度政策，保障城鄉居民公平享有基本醫療保險待遇，實現城鄉居民基本醫療保險制度可持續發展。

積極穩妥、銜接有序。先整合機構、人員、基金、信息系統等，后整合制度政策。在兩項制度整合過程中，各級、各統籌地區不得調整現有政策和管理體制，保證整合期間政策穩定、管理隊伍穩定、社會反響穩定，保證參保人員報銷待遇不受影響。

提高統籌層次。整合過程中，各地可暫按現有統籌層次和管理模式實施整合。整合后，各市要抓緊統一政策、基金管理、信息系統和經辦流程，加快實施市級統籌。

強化監管、規范運行。整合期間，嚴格基金管理，加強基金使用的審計和監督，嚴肅工作紀律，確保基金安全完整。

(三)目標任務。2017年全面完成城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療整合工作，實現管理機構、繳費標準、基金管理、信息系統統一。2017年執行統一的城鄉居民基本醫療保險政策，實現政策標準、支付結算、異地就醫、監督管理、經辦服務的有機統一。

二、整合基本制度政策

(一)統一覆蓋范圍。城鄉居民基本醫療保險制度覆蓋范圍包括現有城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療所有應參保(合)人員，即覆蓋除城鎮職工基本醫療保險應參保人員以外的其他所有城鄉居民。居民以家庭、在校學生以學校(以身份證為基本信息)為單位參加城鄉居民基本醫療保險，實行年繳費制度。農民工和靈活就業人員依法參加城鎮職工基本醫療保險，有困難的可按照統籌地區規定參加城鄉居民基本醫療保險。不得同時參加城鎮職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險。

(二)統一籌資政策。實行個人繳費與政府補助相結合為主的籌資方式，鼓勵集體、單位或其他社會經濟組織給予扶持或資助。合理劃分政府與個人的籌資責任，在提高政府補助標準的同時，適當提高個人繳費比重，逐步建立個人繳費標準與城鄉居民人均可支配收入相銜接的機制。各統籌地區個人(含學生)執行統一繳費標準。鼓勵居民連續參保，對連續參保的，在醫療保險待遇上給予激勵。

對城鄉居民中五保供養對象、低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人及當地政府批準的其他人員，參加城鄉居民基本醫療保險的個人繳費部分，通過城鄉醫療救助等渠道予以資助。

(三)統一保障待遇。按照保障適度、收支平衡的原則，逐步統一保障范圍和支付標準。政策范圍內統籌基金支付最高支付限額要達到城鄉居民人均可支配收入的6倍以上，住院醫療費用支付比例保持在75%左右。逐步縮小政策范圍內支付比例與實際支付比例間的差距，建立待遇水平動態調整機制。

適當拉開不同級別醫療機構基金支付比例差距。實施統一的城鄉居民大病保險制度，政策范圍內大病保險住院醫療費用支付比例保持在50%以上，推進大病保險省級統籌，為參保人員提供公平的醫療保障。整合前后居民參保年限合并計算。

(四)統一基本醫療保險目錄。合并現行的城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療藥品、診療項目和醫療服務設施范圍目錄，建立全省統一的基本醫療保險目錄。依據國家和省基本醫療保險用藥管理和基本藥物制度有關規定，實行動態調整。

2017年，城鄉居民基本醫療保險支付范圍暫分別執行原城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療藥品、診療項目和醫療服務設施范圍目錄;已經完成城鄉居民基本醫療保險整合的統籌地區，按現行政策執行。

(五)統一定點管理。按照先納入、后統一原則，將原城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療定點醫療機構整體納入城鄉居民基本醫療保險定點范圍。省人力資源社會保障廳負責制定定點機構的準入原則和管理辦法，加強對全省各級定點醫療機構的指導與監督。強化定點服務協議管理，建立健全考核評價機制和動態的準入退出機制。

(六)統一基金管理。將城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療歷年結余基金、風險金和當期征繳基金合并為城鄉居民基本醫療保險基金，納入社會保障基金財政專戶，實行收支兩條線統一管理，任何單位和個人不得擠占挪用。建立基金風險預警機制，對基金運行實行動態分析和監控。

加快推進基金市級統籌。具備條件的市實行市級統收統支;暫不具備統收統支條件的市，可先建立調劑金制度，逐步向基金統收統支過渡。

加強監督和審計，完善監督體系，人力資源社會保障、財政、審計部門要按照各自職責對基金的收支、管理和運行情況進行監督檢查，總結基金監管經驗，確保基金安全、合規使用。嚴格紀律，加強對醫療保險工作人員管理，嚴厲打擊醫療保險違法違規行為，主動接受社會監督。

三、整合工作內容

(一)制定實施方案。2017年5月底前，各市(含定州、辛集市，下同)在全面摸清城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療制度政策、基金收支、信息系統建設等基本情況的基礎上，研究制定本市實施方案，并報省人力資源社會保障廳備案。

(二)整合機構人員。堅持機構、編制、人員隨業務整合的原則，按照省級、各市2017年6月底前、各縣(市、區)7月底前的時間節點完成城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療行政和經辦管理服務職能、編制、機構、人員及相關資產、檔案、信息數據等整合工作。整合過程中，要加強醫療保險管理體系建設，完善行政管理職能和經辦管理機構體系。

(三)做好審計工作。2017年6月底前，各市由人力資源社會保障、衛生計生部門分別牽頭組織，委托有資質的社會審計機構完成對城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療基金的審計工作。

(四)完善信息管理系統。按照標準統一、資源共享、數據集中、服務延伸的要求，2017年8月底前，各地要整合城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療管理信息系統并進行改造升級，建立覆蓋城鄉的基本醫療保險管理信息系統。各級政府要加大資金投入，確保新的基本醫療保險管理信息系統順暢運行。

(五)整合兩項基金。2017年底前，將城鄉居民基本醫療保險基金納入社會保障基金財政專戶統一管理。整合工作完成前，城鎮居民基本醫療保險基金和新型農村合作醫療基金當期出現缺口的，由統籌地區政府負責解決。

(六)整合政策制度。為保持政策連續性和整合工作平穩過渡，在整合過程中原城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療政策暫維持雙軌運行，不得自行調整。各市要盡快制定符合本地實際的城鄉居民基本醫療保險政策，自2017年9月1日起，按統一后的政策組織城鄉居民參保繳費;2017年1月1日起，統一按新政策享受待遇。

四、提升服務效能

(一)推進信息共享。大力推進社會保障卡發行，建立省、市異地就醫結算平臺，盡快實現城鄉居民基本醫療保險參保人員持卡就醫、異地就醫、直接結算，提高參保人就醫便利化程度。將城鄉居民就醫統一納入醫療服務監控系統管理，規范醫療服務行為，提高醫療服務質量。

(二)完善支付方式。積極推進在總額控制基礎上，以按病種付費為主，按人頭付費、按床日付費、總額預付等多種付費方式相結合的復合支付方式改革。推進建立醫療保險市場化付費機制。通過與藥品供應商、醫療服務機構開展談判協商等方式，有效降低藥品、醫用耗材價格，建立風險分擔和激勵約束機制。

(三)加強監督管理服務能力建設。完善監督管理經辦機構設置，規范監督管理經辦機構名稱，強化監督管理經辦職能，合理配置資源，優化隊伍結構，提升業務技能，為實現精準化、規范化、標準化管理創造條件。

(四)創新經辦管理。鼓勵有條件的地區創新經辦服務模式，在確保基金安全和有效監管的前提下，以政府購買服務的方式委托具有資質的商業保險機構等社會力量參與大病保險和補充保險經辦服務，激發經辦活力。

五、組織實施

(一)加強組織領導。省政府成立由相關領導任組長的城鄉居民基本醫療保險整合工作領導小組，負責研究解決整合工作中的重大問題，制定完善重大政策措施，推動組織實施。領導小組辦公室設在省人力資源社會保障廳。各市、縣應成立由政府主要負責同志任組長的組織機構，及時研究解決整合過程中的問題，確保按時間節點完成整合任務。

(二)明確責任分工。在城鄉居民基本醫療保險整合工作領導小組領導下，各成員單位要各司其職，密切配合。人力資源社會保障部門牽頭負責整合工作的組織實施;發展改革部門負責將城鄉居民基本醫療保險制度整合工作納入國民經濟和社會發展規劃;機構編制部門負責管理職能調整，合理設置機構，配備編制;財政部門負責基金移交監督和納入財政專戶管理，統一補助資金渠道，安排參保補助資金，做好管理和經辦工作經費保障;衛生計生部門負責配合做好新型農村合作醫療職能、編制、機構、人員、基金、資產、檔案、信息數據、信息系統等劃轉移交工作，督促指導醫療機構做好醫療服務;民政部門負責落實醫療救助人員的醫療救助工作;審計部門負責指導做好城鎮居民基本醫療保險基金和新型農村合作醫療基金的整合審計工作;教育部門負責學生參保及相關協調工作;保險監管部門負責對參與經辦服務的商業保險機構從業資格審查、服務質量和市場行為的監管。

(三)強化督導考核。各市要將整合城鄉居民基本醫療保險制度作為全面深化改革的主要工作，列入本地“十三五”規劃目標，統籌謀劃安排，制定整合工作績效考核評估辦法并抓好落實。建立工作調度和定期通報制度，加強督導檢查，實施動態監測、定期通報、督導考核，確保整合工作順利完成。

(四)做好宣傳工作。堅持正確的輿論導向，大力宣傳整合城鄉居民基本醫療保險制度的重大意義，合理引導社會預期。準確解讀有關政策，積極宣傳推廣各地經驗做法，確保整合工作平穩推進。

本實施意見自印發之日起施行。《河北省人民政府辦公廳關于印發河北省擴大城鄉居民基本醫療保險一體化改革試點工作方案的通知》(冀政辦字〔2015〕164號)同時廢止。

河北省人民政府

2017年5月12日

延伸閱讀：河北省建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度

河北省政府日前印發《關于建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度的意見》，明確提出， 在全省范圍內建立并完善與城鎮職工基本醫療保險、大病保險、醫療救助及其他醫療保障制度相銜接的城鄉居民基本醫療保險制度，統一覆蓋范圍、統一籌資政策、統一保障待遇、統一基本醫療保險目錄、統一定點管理、統一基金管理，推動醫療保障更加公平、醫療管理服務更加規范、醫療資源利用更加有效，促進全民醫療保險體系持續健康發展。

參保范圍包括不屬于城鎮職工基本醫保參保范圍的城鄉居民

《意見》明確，參保范圍是不屬于城鎮職工基本醫療保險參保范圍的城鄉居民，以及各級政府規定的其他人員，應參加統籌地區城鄉居民基本醫療保險。農民工和靈活就業人員依法參加城鎮職工基本醫療保險，確有困難的可按照統籌地區規定參加城鄉居民基本醫療保險。在本地居住的非本地戶籍城鄉居民，沒有參加基本醫療保險的，憑居住證可在居住地參加城鄉居民基本醫療保險。不得同時參加城鎮職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險，不得重復享受醫療保險待遇。城鄉居民基本醫療保險實行市級統籌，以市級為單位統一籌資方式、待遇政策、基金管理、服務監管、經辦流程和信息管理。

按照個人繳費與政府補助相結合的籌資方式籌集保險基金

城鄉居民基本醫療保險基金按照個人繳費與政府補助相結合的籌資方式籌集，統籌地區內統一籌資標準，逐步建立與經濟社會發展水平相適應的調整機制。城鄉居民基本醫療保險按照自然年度計算參保繳費周期，實行年預繳費制度，原則上每年10月至次年2月為繳費期，收繳下年度個人參保費用。各統籌地區可結合本地實際確定具體集中繳費期限。原則上城鄉居民以家庭為單位、在校學生以學校為單位參加城鄉居民基本醫療保險。對符合國家生育政策的新生兒，出生時不在繳費時限內，原則上可以辦理城鄉居民基本醫療保險參保手續，享受城鄉居民基本醫療保險待遇，具體辦法由各統籌地區制定。

對城鄉居民中五保供養對象、低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人及當地政府批準的其他人員，參加城鄉居民基本醫療保險的個人繳費部分，通過城鄉醫療救助等渠道按規定予以資助。

政策范圍內住院醫療費支付比例保持在75%左右

《意見》要求，完善普通門診統籌制度。參加城鄉居民基本醫療保險的城鄉居民，全部納入普通門診統籌保障范圍，按規定享受門診醫療保險待遇。普通門診統籌所需資金從城鄉居民基本醫療保險基金中劃撥，原則上不超過城鄉居民基本醫療保險基金總額的8%，單獨核算、單獨管理。普通門診統籌基金重點解決參保城鄉居民門診多發病、常見病醫療費，主要用于支付在基層定點醫療機構就醫并符合城鄉居民基本醫療保險報銷政策的醫療費。原則上基金支付比例50%左右。

完善門診慢性病制度。門診慢性病是指無住院指征、需要長期服藥的疾病。各統籌地區要根據當地實際制定門診慢性病就醫管理辦法，明確規定病種(原則上控制在20種左右)、申請、鑒定、報銷及監督管理等程序。

住院醫療費方面，各統籌地區統籌基金最高支付限額要達到城鄉居民人均可支配收入的6倍以上。適當拉開不同級別定點醫療機構住院醫療費基金支付比例差距，鼓勵參保城鄉居民到基層定點醫療機構就醫。政策范圍內住院醫療費支付比例保持在75%左右。對住院期間接受的醫療服務有專項資金補助和醫療機構減免費用的參保城鄉居民，城鄉居民基本醫療保險基金以城鄉居民實際應負擔部分為基數，按規定給予報銷。

執行全省統一的藥品、診療項目和醫療服務設施范圍目錄

城鄉居民基本醫療保險執行全省統一的藥品、診療項目和醫療服務設施范圍目錄。合理確定城鄉居民基本醫療保險的門診和住院起付標準、最高支付限額和支付比例，最高支付限額包括門診統籌、門診慢性病、住院報銷金額等。

探索建立城鄉居民基本醫療保險制度與城鎮職工基本醫療保險制度的銜接機制，實現不同保險制度之間在繳費年限、保障待遇等方面相互銜接。鼓勵城鄉居民連續參保，對連續參保的，原則上要在醫療保險待遇上給予激勵，具體政策由各統籌地區制定。逐步建立城鄉居民基本醫療保險待遇動態調整機制。

該《意見》自印發之日起施行。《河北省人民政府辦公廳關于印發河北省新型農村合作醫療管理辦法的通知》(冀政辦〔2003〕19號)、《河北省人民政府關于建立城鎮居民基本醫療保險制度的實施意見》(冀政〔2007〕99號)同時廢止。