湖州市城鄉居民基本醫療保險制度具體如何?有哪些亮點值得我們關注呢?今天我們就一起來了解一下吧!

湖州市人民政府關于建立全市統一的城鄉居民基本醫療保險制度的意見

各縣區人民政府，市府各部門，市直各單位：

為貫徹落實《國務院關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》(國發〔2016〕3號)和《浙江省人民政府辦公廳關于深入推進城鄉居民基本醫療保險制度建設的若干意見》(浙政辦發〔2016〕134號)精神，結合本市實際，經市政府同意，現就建立全市統一的城鄉居民基本醫療保險制度提出如下意見。

一、目標任務

從2017年1月1日起，統一全市城鄉居民基本醫療保險參保管理、待遇標準、目錄管理、信息平臺、基金管理等主要政策。

二、基本原則

堅持籌資標準和保障水平與區域經濟社會發展水平相適應原則;堅持個人繳費和政府補助相結合原則;堅持醫療保險基金“以支定收、收支平衡、略有節余”的可持續發展原則。

三、主要內容

(一)統一參保管理

1.參保對象

城鄉居民基本醫療保險參保對象為湖州市域內未參加職工基本醫療保險的城鄉居民(以下統稱參保人員)，包括：

(1)具有湖州市戶籍(含在本市領取浙江省居住證)的城鄉居民;

(2)非本市戶籍的中小學校(含幼兒園)的在校學生;

(3)市域內普通高等院校的全日制在校學生(以下統稱大學生)。

2.籌資標準

城鄉居民基本醫療保險基金主要由參保人員繳納的基本醫療保險費和政府補助資金組成。個人繳費：成年人每人每年繳費350元;18歲以下未成年人每人每年繳費250元;在湖高校的大學生每人每年繳費100元。政府補助：大學生每人每年590元;其他人員每人每年710元。

市社會保險行政部門根據國家規定及經濟社會發展、城鄉居民醫療費用增長等因素，適時會同市財政部門提出調整居民醫保籌資標準和待遇水平的意見，報經市政府同意后實施。

(二)統一待遇標準

1.醫療保險待遇

一個醫保結算年度內，參保人員在定點醫療機構發生的符合基本醫療保險政策規定的醫療費用，按以下規定支付：

(1)住院醫療

在市域內一級及以下定點醫療機構住院起付標準為300元，300元以上至最高支付限額部分報銷85%;未執行國家基本藥物制度及藥品零差率的，起付標準為600元，600元以上至最高支付限額部分報銷75%;

在市域內二級定點醫療機構(含縣區級三級公立醫療機構)住院起付標準為600元，600元以上至最高支付限額部分報銷75%;

在市域內三級定點醫療機構(縣區級三級公立醫療機構除外)住院起付標準為1000元，1000元以上至最高支付限額部分報銷60%;

在市域外定點醫療機構住院起付標準為1500元，1500元以上至最高支付限額部分報銷55%;

在市域外非定點醫療機構(須為當地醫保定點單位)住院醫療費用自理30%后，按市外定點醫療機構住院標準執行。

同一醫保年度內，住院設一次起付標準;轉上級醫療機構就醫的，起付標準按轉入醫療機構級別對應標準執行。

醫保年度住院最高支付限額為上年度全市全體居民人均可支配收入的8倍(以出院日期為準累計計算)。

(2)門診醫療

在市域內一級及以下定點醫療機構門診報銷55%;未執行國家基本藥物制度及藥品零差率的報銷30%;

在市域內二級定點醫療機構(含縣區級三級公立醫療機構)門診報銷30%;

在市域內三級定點醫療機構(縣區級三級公立醫療機構除外)門診報銷20%;

醫保年度門診統籌基金最高報銷額為1200元。

(3)特殊病種門診

將惡性腫瘤、尿毒癥透析、器官移植后抗排異、重癥癱瘓、重癥精神類疾病、再生障礙性貧血、血友病、系統性紅斑狼瘡、結核病、兒童孤獨癥、艾滋病機會性感染、乙型肝炎抗病毒治療納入特殊病種管理，其在門診發生的符合城鄉居民基本醫保規定支付范圍的針對性治療費用，按住院醫療待遇予以支付。

患特殊病種的參保人員，須到當地社會保險經辦機構辦理備案手續。

(4)重大疾病住院醫療

將兒童先天性心臟病、急性心肌梗塞、腦梗死、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂、兒童苯丙酮尿癥、兒童尿道下裂納入重大疾病保障范圍，其住院治療發生的符合基本醫療保險支付范圍的醫療費用，基金支付在原有報銷比例的基礎上上浮10%。

(5)生育補助

參保人員發生符合法定條件生育的住院分娩的醫療費用(含妊娠并發癥)，未享受職工生育醫療費定額補助的，住院分娩的可享受定額補助1000元，列入居民醫保基金支付范圍。

(6)乙類項目自理標準

參保人員使用乙類藥品和接受乙類醫療服務項目的，個人先自理20%;使用乙類醫用材料的，個人先自理30%。如職工基本醫療保險政策對使用乙類藥品、乙類醫療服務項目、乙類醫用材料個人自理比例超過上述規定比例的，按職工基本醫療保險政策執行。

(7)中醫藥治療

參保人員在二級及以下定點醫療機構門診，使用中藥飲片、院內中藥制劑、針灸推拿等傳統中醫藥服務項目的，基金支付在原有報銷比例的基礎上上浮20%。

2.大病保險待遇

參保人員按規定享受大病保險待遇。具體繳費標準，享受大病保險待遇等按《湖州市大病保險辦法》的有關規定執行。

3.健康體檢待遇

參保人員按規定享受健康體檢待遇。具體項目標準、承辦方式和費用支付辦法等按相關規定執行。

(三)統一目錄管理

城鄉居民基本醫療保險的藥品、診療服務按照《浙江省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》《浙江省基本醫療保險醫療服務項目目錄》執行。

(四)統一信息平臺

建立全市統一的城鄉居民基本醫療保險信息管理平臺，實現參保人員在全市范圍內就醫直接聯網結算。

(五)統一基金管理

城鄉居民基本醫療保險基金納入財政專戶，實行收支兩條線管理，專款專用，嚴禁截留、擠占和挪用。醫保基金實行屬地管理，各統籌地政府對當地城鄉居民基本醫療保險統籌基金收支負責。城鄉居民基本醫療保險基金當年收入不足支付的，由歷年結余基金支付，歷年結余基金仍不足支付的，由各統籌地財政補貼。各地要切實加強城鄉居民基本醫療保險基金的監督管理，建立健全基金征繳、財政補助和基金撥付等關鍵環節的管理制度;建立完善基本醫療保險費用總額預算管理機制，加強醫保付費方式改革，加大審核和稽核工作力度，嚴格控制不合理支出，確保城鄉居民基本醫療保險基金的健康運行。

四、工作要求

建立全市統一的城鄉居民基本醫療保險制度，是推進醫藥衛生體制改革、實現城鄉居民公平享有基本醫療保險權益、促進社會公平正義、增進人民福祉的重要舉措。各級政府和相關部門要高度重視，加強領導，認真抓好落實。

各級人力資源和社會保障部門要加強對城鄉居民基本醫療保險制度實施的牽頭協調、業務經辦和具體管理工作;各級財政部門要加強對城鄉居民基本醫療保險基金的投入，強化基金預算管理;發改、衛生計生、審計、民政、教育等相關部門要按照各自職責做好相關工作;鄉鎮(街道)負責做好宣傳發動、費用征收等工作。

五、本意見自公布之日起施行，各統籌區此前文件規定與本意見規定不一致的，按本意見執行。

湖州市人民政府