湖州市人民政府關(guān)于印發(fā)湖州市

大病保險辦法的通知

各縣區(qū)人民政府，市府各部門，市直各單位：

《湖州市大病保險辦法》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真組織實施。

湖州市人民政府

2017年10月16日

湖州市大病保險辦法

第一條為進一步完善醫(yī)療保障制度，健全多層次醫(yī)療保障體系，有效提高城鄉(xiāng)居民重特大疾病保障水平，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》（國辦發(fā)〔2015〕57號）、《浙江省人民政府辦公廳關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的實施意見》（浙政辦發(fā)〔2012〕150號）、《浙江省人民政府辦公廳關(guān)于加快建立和完善大病保險制度有關(guān)問題的通知》（浙政辦發(fā)〔2014〕122號）等精神，結(jié)合本市實際，制定本辦法。

第二條大病保險實行市級統(tǒng)籌，全市統(tǒng)一政策、統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇水平，基金實行統(tǒng)收統(tǒng)支。

第三條參加湖州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、職工基本醫(yī)療保險的人員均應(yīng)參加大病保險。未參加基本醫(yī)療保險的人員不能單獨參加大病保險。

第四條大病保險繳費標(biāo)準(zhǔn)按照以支定收的原則確定。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員繳費從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金中全額劃轉(zhuǎn)；職工基本醫(yī)療保險參保人員繳費分別從職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人賬戶中按比例劃轉(zhuǎn)（尚未建立個人賬戶的，由參保人以現(xiàn)金繳付）。

2017年度大病保險繳費標(biāo)準(zhǔn)為每人每年40元，其中職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人賬戶劃轉(zhuǎn)金額分別為28元、12元。

今后大病保險繳費標(biāo)準(zhǔn)由市人力資源和社會保障局會同市財政局根據(jù)基金收支情況適時調(diào)整。

第五條大病保險基金實行專賬管理，獨立核算。各縣區(qū)應(yīng)根據(jù)當(dāng)年年初城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保繳費人數(shù)和上年度末職工基本醫(yī)療保險參保繳費人數(shù)，于每年3月底前一次性從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金、職工基本醫(yī)療保險基金中整體劃轉(zhuǎn)至市大病保險基金財政專戶。其中，各地參保人員當(dāng)年增減人數(shù)的費用按照當(dāng)年凈增人數(shù)和繳費標(biāo)準(zhǔn)于當(dāng)年12月底前結(jié)算。

第六條符合基本醫(yī)療保險報銷范圍的自付和自理費用、浙江省大病保險特殊用藥的費用納入大病保險基金支付范圍。

第七條大病保險按自然年度進行結(jié)算，參保人員在一個結(jié)算年度內(nèi)住院和特殊病種門診發(fā)生的、符合大病保險基金支付范圍的費用累計超過起付標(biāo)準(zhǔn)（起付標(biāo)準(zhǔn)為3萬元）以上部分，由大病保險基金按以下標(biāo)準(zhǔn)支付：起付標(biāo)準(zhǔn)以上至6萬元部分支付50%，6萬元以上部分支付60%。

大病保險基金最高支付額為45萬元。

第八條大病保險統(tǒng)一納入全市社會保險信息系統(tǒng)管理。參保人員在聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合大病保險基金支付范圍的醫(yī)療費用，按規(guī)定由大病保險基金支付部分由就診定點醫(yī)療機構(gòu)實行刷卡記帳管理；按規(guī)定由個人支付部分由本人個人賬戶或現(xiàn)金支付。參保人員在市外未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合大病保險基金支付范圍的醫(yī)療費用，先由本人墊付，待醫(yī)療終結(jié)后通過錄入醫(yī)保系統(tǒng)進行審核和支付。

第九條大病保險原則上采取向商業(yè)保險機構(gòu)購買保險的方式經(jīng)辦，通過政府招標(biāo)選定承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)。招標(biāo)主要包括具體補償比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等內(nèi)容。

市社會保險管理局作為大病保險的團體投保人，向商業(yè)保險機構(gòu)投保，并簽訂協(xié)議，明確雙方的權(quán)利、義務(wù)、責(zé)任。

在正常招投標(biāo)不能確定承辦機構(gòu)的情況下，大病保險由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)經(jīng)辦。

第十條承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)必須具備以下條件：符合保監(jiān)會規(guī)定的經(jīng)營健康保險的必備條件；在中國境內(nèi)經(jīng)營健康保險專項業(yè)務(wù)5年以上，具有良好市場信譽，具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強的醫(yī)療保險專業(yè)能力；配備醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職工作人員；商業(yè)保險機構(gòu)總部同意分支機構(gòu)參與當(dāng)?shù)卮蟛”ｋU業(yè)務(wù)，并提供業(yè)務(wù)、財務(wù)、信息技術(shù)等支持；能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險業(yè)務(wù)單獨核算。

第十一條堅持公開、公平、公正和誠實信用的原則，建立健全招標(biāo)機制，規(guī)范招標(biāo)程序。將投標(biāo)人的服務(wù)質(zhì)量和管理水平作為招標(biāo)文件和綜合性評價的重要指標(biāo)，擇優(yōu)選擇商業(yè)保險機構(gòu)，中標(biāo)結(jié)果向社會公示。商業(yè)保險機構(gòu)中標(biāo)后以保險合同形式承辦大病保險，合同期限原則上不低于3年。

第十二條建立責(zé)任分擔(dān)和風(fēng)險準(zhǔn)備金制度。根據(jù)《浙江省大病保險招投標(biāo)管理指引（暫行）》，建立合理的盈虧風(fēng)險調(diào)節(jié)機制。中標(biāo)保險機構(gòu)中標(biāo)價格低于大病保險籌資款的，差額部分資金用于建立大病保險風(fēng)險準(zhǔn)備金。

商業(yè)保險機構(gòu)在承辦過程中出現(xiàn)虧損時，由風(fēng)險準(zhǔn)備金適當(dāng)補助，具體補助標(biāo)準(zhǔn)在保險合同中載明。

第十三條承保的商業(yè)保險機構(gòu)應(yīng)在各醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)實現(xiàn)大病保險醫(yī)療費用結(jié)算一站式服務(wù)。在各社會保險經(jīng)辦機構(gòu)的辦事大廳設(shè)立大病保險待遇支付窗口，配備相應(yīng)的工作人員，為參保人員提供業(yè)務(wù)咨詢、受理補償申請并一站式支付費用。大病保險的經(jīng)辦業(yè)務(wù)和醫(yī)療保險服務(wù)接受當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險行政部門及其經(jīng)辦機構(gòu)的監(jiān)督、管理和業(yè)務(wù)考核。

第十四條人力社保部門應(yīng)加強監(jiān)督檢查，督促商業(yè)保險機構(gòu)按合同做好大病保險經(jīng)辦業(yè)務(wù)，對違法違約行為及時進行處理；保險業(yè)監(jiān)管部門要加強商業(yè)保險機構(gòu)從業(yè)資格審查以及償付能力、服務(wù)質(zhì)量和市場行為監(jiān)管，依法查處違法違規(guī)行為；財政部門加強對大病保險招投標(biāo)活動和基金運行情況的監(jiān)督檢查，完善大病保險的財務(wù)和會計制度，加強基金監(jiān)管；審計部門按規(guī)定開展審計工作，確保大病保險基金使用規(guī)范、運行安全；發(fā)改、衛(wèi)生計生、民政等部門在各自職責(zé)范圍內(nèi)做好相應(yīng)工作。

第十五條加強信息公開和開展社會多方參與監(jiān)督。醫(yī)保管理部門應(yīng)當(dāng)將大病保險委托經(jīng)辦情況以及籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率和大病保險年度收支等信息向社會公開；商業(yè)保險機構(gòu)應(yīng)當(dāng)將簽訂合同情況以及籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率和大病保險年度收支等信息向社會公開，接受社會監(jiān)督。

第十六條本辦法自2017年1月1日起實施。《湖州市大病保險辦法（試行）》（湖發(fā)改體改〔2013〕26號）同時廢止。