黑龍江城鄉居民基本醫療保險制度具體如何呢?大家對此有何了解?今天我們就一起來了解一下吧!

黑龍江省人民政府關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的實施意見

黑政發〔2016〕36號

各市(地)、縣(市)人民政府(行署)，省政府各直屬單位：

為貫徹落實《國務院關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》(國發〔2016〕3號)精神，做好我省整合城鄉居民基本醫療保險制度工作，現結合我省實際提出如下實施意見。

一、總體要求

整合城鎮居民基本醫療保險(以下簡稱城鎮居民醫保)和新型農村合作醫療(以下簡稱新農合)兩項制度，建立“統一覆蓋范圍、統一籌資政策、統一保障待遇、統一醫保目錄、統一定點管理、統一基金管理”的城鄉居民基本醫療保險(以下簡稱城鄉居民醫保)制度，努力實現保障更加公平、管理服務更加規范、醫療資源利用更加高效的目標，推動全民醫保體系持續健康發展。

二、基本原則

(一)統籌規劃、協調發展。要把城鄉居民醫保制度整合納入全民醫保體系發展和深化醫改全局，統籌安排，合理規劃，突出醫保、醫療、醫藥三醫聯動，加強基本醫療保險、大病保險、醫療救助、疾病應急救助、商業健康保險等銜接，強化制度的系統性、整體性、協同性。

(二)立足基本、保障公平。堅持全覆蓋、保基本、多層次、可持續的方針，立足經濟社會發展水平、城鄉居民負擔和基金承受能力，充分考慮并逐步縮小城鄉差距、地區差異，保障城鄉居民平等享有基本醫保待遇，實現城鄉居民醫保制度可持續發展。

(三)上下聯動、有序推進。按照先理順管理體制、再規范政策制度和提升管理服務的步驟，省、市、縣三級同步開展工作。注重整合前后的銜接，確保工作順暢接續、有序過渡，確保城鄉居民參保繳費和就醫報銷不受影響，確保醫保基金安全完整和制度平穩運行。

(四)創新機制、提升效能。堅持管辦分開，落實政府責任，完善管理運行機制，深入推進支付方式改革，提升醫保資金使用效率和經辦管理服務效能。充分發揮市場機制作用，調動社會力量參與基本醫保經辦服務。

三、理順管理體制

(一)理順管理職能。整合各級城鎮居民醫保和新農合的行政管理職能，統一由各級人社部門承擔。本著精簡、統一、效能原則，根據職能任務調整，健全完善組織體系。

(二)整合經辦機構。在整合各級城鎮居民醫保和新農合經辦職能基礎上，組建統一的城鄉居民基本醫療保險經辦機構，由人社部門管理。城鄉居民醫保制度運行之前的過渡期內，城鎮居民醫保和新農合統一管理，分別運行，獨立核算。

四、整合制度政策

(一)統一覆蓋范圍。城鄉居民醫保制度覆蓋范圍包括現有城鎮居民醫保和新農合所有應參保(合)人員，即覆蓋除職工基本醫療保險應參保人員以外的其他所有城鄉居民。農民工和靈活就業人員依法參加職工基本醫療保險，有困難的按照當地規定參加城鄉居民醫保。各地要全面推進全民參保計劃，促進應保盡保，避免重復參保。

(二)統一籌資政策。實行個人繳費與政府補助相結合為主的籌資方式，鼓勵集體、單位或其他社會經濟組織給予扶持或資助。自2017年度起，城鄉居民基本醫療保險地方財政負擔部分由省和市縣按6∶4比例分擔。各地要統籌考慮城鄉居民醫保與大病保險保障需求，按照基金收支平衡的原則，合理確定城鄉統一的籌資標準。現有城鎮居民醫保和新農合個人繳費標準差距較大的地區，可采取差別繳費的辦法，利用2?3年時間逐步過渡。整合后的實際人均籌資和個人繳費不得低于現有水平。貧困人口個人繳費部分由醫療救助基金按照規定給予補貼。城鄉居民醫保實行年繳費制度，原則上每年10月至12月為下一年度的參保繳費期。

完善籌資動態調整機制。逐步建立與經濟社會發展水平、各方承受能力相適應的穩定籌資機制。逐步建立個人繳費標準與城鄉居民人均可支配收入相銜接的機制。合理劃分政府與個人的籌資責任，在提高政府補助標準的同時，適當提高個人繳費比重。

(三)統一保障待遇。遵循保障適度、收支平衡的原則，均衡城鄉保障待遇，逐步統一保障范圍和支付標準，為參保人員提供公平的基本醫療保障。妥善處理整合前的特殊保障政策，做好過渡與銜接。

城鄉居民醫保基金主要用于支付參保人員發生的住院和門診醫藥費用。穩定住院保障水平，政策范圍內住院費用支付比例保持在75%左右。進一步完善門診統籌，逐步提高門診保障水平。逐步縮小政策范圍內支付比例與實際支付比例間的差距。

(四)統一醫保目錄。按照國家基本醫保用藥管理和基本藥物制度有關規定，遵循臨床必需、安全有效、價格合理、技術適宜、基金可承受的原則，統一城鄉居民醫保藥品目錄和醫療服務項目目錄，明確藥品和醫療服務支付范圍。在現有城鎮居民醫保和新農合目錄的基礎上，適當考慮參保人員需求變化進行調整，有增有減、有控有擴，做到種類基本齊全、結構總體合理。

(五)統一定點管理。按照“先納入，后規范”的原則，將原城鎮居民醫保和新農合定點醫藥機構，整體納入城鄉居民醫保協議管理范圍。統一城鄉居民醫保協議醫療機構管理辦法，強化服務協議管理，建立健全考核評價機制和動態準入退出機制，對非公立醫療機構與公立醫療機構實行同等的定點管理政策。原則上由各地管理機構負責定點機構的準入、退出和監管，省級管理機構負責制定定點機構的準入原則和管理辦法，并重點加強對統籌區域外的省、市級定點醫療機構的指導與監督。

(六)統一基金管理。整合城鎮居民醫保基金和新農合基金，建立城鄉居民醫保基金。建立城鄉居民醫保基金過程中，各級政府要對本轄區城鎮居民醫保基金和新農合基金賬目進行清理確認，存在欠費的按照規定補繳。城鄉居民醫保執行國家統一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度。城鄉居民醫保基金納入財政專戶，實行“收支兩條線”管理。基金獨立核算、專戶管理，任何單位和個人不得擠占挪用。

結合基金預算管理全面推進付費總額控制。基金使用遵循以收定支、收支平衡、略有結余的原則，確保應支付費用及時足額撥付，合理控制基金當年結余率和累計結余率。建立健全基金運行風險預警機制，防范基金風險，提高使用效率。

強化基金內部審計和外部監督，堅持基金收支運行情況信息公開和參保人員就醫結算信息公示制度，加強社會監督、民主監督和輿論監督。

五、提升服務效能

(一)提高統籌層次。城鄉居民醫保制度實行市(地)級統籌，各地要圍繞統一待遇政策、信息系統和就醫結算等重點，穩步推進市(地)級統籌。做好醫保關系轉移接續和異地就醫結算服務。根據各地所轄縣(市、區)的經濟發展和醫療服務水平，加強基金的分級管理，充分調動縣級政府、經辦管理機構基金管理的積極性和主動性。

(二)創新經辦管理。各地要創新經辦管理體制機制，推進實施全省統一的經辦管理服務規程，改進服務手段和辦法，優化經辦流程，提高管理效率和服務水平。要加強鄉鎮、街道社會保障服務平臺建設，提高服務能力。鼓勵有條件的地區創新經辦服務模式，推進管辦分開，引入競爭機制，在確保基金安全和有效監管的前提下，以政府購買服務的方式委托具有資質的商業保險機構等社會力量參與基本醫保的經辦服務，激發經辦活力。

(三)完善信息系統。按照標準統一、數據集中、服務延伸的原則，充分利用現有居民醫保信息系統資源實施兼容整合，形成全省統一的集行政管理、業務經辦、基金監管、公眾服務為一體的城鄉居民醫保信息管理系統，建立覆蓋省、市(地)、縣(市、區)、鄉鎮(街道)、村(社區)的管理服務網絡。使用國家統一發行的社會保障卡，實現就醫直接結算。公布統一的數據公用共享接口，實現政府多部門數據共享，逐步形成醫療保險省級數據中心，促進醫療保險大數據分析應用。強化信息安全和參保人員信息隱私保護。

(四)完善支付方式。系統推進按人頭付費、按病種付費、按床日付費、總額預付等多種付費方式相結合的復合支付方式改革，建立健全醫保經辦機構與醫療機構及藥品供應商的談判協商機制和風險分擔機制，推動形成合理的醫保支付標準，引導定點醫療機構規范服務行為，控制醫療費用不合理增長。

通過支持參保居民與基層醫療機構及全科醫師開展簽約服務、制定差別化的支付政策等措施，推進分級診療制度建設，逐步形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的就醫新秩序。

(五)加強醫療服務監管。完善城鄉居民醫保服務監管辦法，充分運用協議管理，強化醫療保險對醫療服務的監控作用，建立健全對定點醫藥機構考核評價機制和動態準入退出機制。各級醫保經辦機構要利用信息化手段，推進醫保智能審核和實時監控，切實加強對醫療服務行為的監督檢查，督促嚴格履行醫保服務協議。積極探索將醫保監管延伸到醫務人員，完善醫保醫師制度，推行醫保醫師約談工作機制。衛生計生行政部門要結合醫藥衛生體制改革，加強醫療服務監管，規范醫療服務行為，提升醫療服務水平。各級政府要成立由政府部門、人大代表、政協委員、醫療機構、參保居民、專家學者等參加的城鄉居民醫保監督委員會，對基金的籌集、運行、使用和管理實施社會監督。建立醫保專家庫，成立城鄉居民醫保咨詢專家委員會，實行醫療保險重大問題專家咨詢、評估制度。加強社會監督，設立醫保服務監督舉報電話，對欺詐騙保、違背服務協議等行為，一經查實，依法依規及時處理。

六、組織實施

(一)加強組織領導。各級政府要充分認識整合城鄉居民醫保制度的重要性和緊迫性，把醫療保險城鄉統籌工作作為貫徹黨中央、國務院提出的建立更加公平可持續的社會保障制度和改善民生、促進發展的重點工作擺上重要議事日程，切實加強組織領導，成立由政府分管領導任組長的整合工作領導小組，負責整合過程中重大問題統籌協調等工作。由各級人社部門具體牽頭組織實施整合工作，同級衛生計生、發改、機構編制、財政、審計、教育、民政、保監等部門要按照各自職能做好配合，確保整合城鄉居民醫保工作有序推進。

(二)明確工作進度。各地要及時啟動城鄉居民醫保制度整合工作，制度整合期間，不得調整城鎮居民醫保和新農合政策。2017年底前，各地要出臺符合本地實際的實施方案，新農合管理和經辦職能劃轉到位，經辦機構整合組建和人員、編制劃轉配備到位，基金、檔案和資產等移交到位。2017年3月底前，按照市(地)級統籌要求出臺符合本地實際的城鄉居民醫保政策;2017年7月1日信息系統試運行;2018年1月1日起，執行統一的城鄉居民醫保政策。

(三)抓好推進落實。整合城鄉居民醫保制度，是事關全省廣大城鄉居民切身利益的重大改革，是一項嚴肅的政治任務。各級政府要充分認識這項工作的重要意義，以增強人民群眾獲得感為目標，以人民群眾滿意評價為標準，精心安排部署，狠抓督辦落實，確保按時間節點完成整合工作。要妥善研究處理好體制、制度整合期間的情況，對可能出現的問題制定應急處置預案，積極應對。要加強正面宣傳和輿論引導，及時準確解讀政策，妥善回應公眾關切，合理引導社會預期，努力營造城鄉居民醫保制度整合的良好氛圍。

黑龍江省人民政府

2017年11月23日

延伸閱讀：黑龍江省城鄉醫保2018年并軌實現“六統一”

22日，黑龍江省整合城鄉居民基本醫療保險制度工作電視電話會議召開。記者從會上解到，按照國務院關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的部署，省政府先后召開兩次專題會議對黑龍江省城鄉居民醫療保險制度整合工作進行深入研究。近日，省政府印發了《黑龍江省人民政府關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的實施意見》及相關配套文件，對黑龍江省整合工作進行了具體安排部署。

管理體制人社部門統一管理

《實施意見》明確，整合各級城鎮居民醫保和新農合的行政管理，統一由各級人社部門承擔;組建統一的城鄉居民基本醫療保險經辦機構，由人社部門管理。省、市、縣三級人社部門承擔的城鄉居民醫保行政和經辦職能的經辦機構名稱統一規范為社會醫療保險局。在新農合移交中，市、縣兩級新農合行政管理人員及相應編制一并劃轉;經辦機構整體移交，人員編制按“編隨事走、人隨編走”原則一并劃轉，確保工作不亂、業務不斷。

基本制度六個統一

一是統一覆蓋范圍。城鄉居民醫保制度覆蓋范圍包括現有城鎮居民醫保和新農合所有應參保(合)人員，即覆蓋除職工基本醫療保險應參保人員以外的其他所有城鄉居民。二是統一籌資政策。按照基金收支平衡的原則，由各地確定城鄉統一的籌資標準，參保繳費屬期統一明確為每年10月至12月。自2017年度起取消城鎮居民醫保與新農合地方財政補助資金省和市縣的分擔比例差別，統一調整為6:4。三是統一保障待遇。按照“保障適度、收支平衡”的原則，均衡城鄉保障待遇，逐步統一保障范圍和支付標準。城鄉居民醫保基金主要用于支付參保人員發生的住院和門診醫藥費用，門診保障水平要進一步提高，政策范圍內住院費用支付比例要保持在75%左右。四是統一醫保目錄。按照“就寬不就窄”的原則，將原城鎮醫療保險和新農合藥品、診療項目和醫療服務設施目錄進行整合，由省里統一調整，各地具體執行。五是統一定點管理。將原城鎮居民醫保和新農合定點醫療機構，整體納入城鄉居民醫保協議管理范圍。六是統一基金管理。整合城鎮居民醫保基金和新農合基金，建立城鄉居民醫保基金，納入財政專戶，實行“收支兩條線”管理。整合過程中，同級政府要對本轄區城鎮居民醫保基金和新農合基金賬目進行清理確認，存在欠費的按規定補繳，確保整合后的城鄉居民醫保基金的平穩運行。

經辦服務形成統一的城鄉居民醫保信息管理系統

城鄉居民醫保制度原則上實行市級統籌，市(地)統一政策、基金分級統籌，同時建立調劑金制度提升基金的整體抗風險能力。實施全省統一的經辦管理服務規程，優化經辦流程，提高管理效率和服務水平。市、縣兩級新農合經辦職能劃轉后，統一歸并到城鎮醫保經辦機構。充分利用現有信息系統資源，實施兼容整合，形成覆蓋省、市、縣、鄉、村的全省統一的城鄉居民醫保信息管理系統。2017年6月底前建成統一的城鄉居民醫療保險信息系統并試運行，2018年在全省正式啟動運行。通過推進按人頭付費、按病種付費、按床日付費等多種付費方式相結合的復合支付方式改革，建立健全醫保經辦機構與醫療機構及藥品供應商的談判協商機制和風險分擔機制。

工作進度年底前出臺具體實施方案

各級政府成立由政府分管負責同志任組長的整合工作領導小組，負責整合過程中重大問題統籌協調等工作，各級人社部門具體牽頭組織實施工作。2017年底前，各地出臺符合本地實際的實施方案，新農合管理和經辦職能劃轉到位，經辦機構整合組建和人員、編制劃轉配備到位，基金、檔案和資產等移交到位。2017年3月底前，各地按照市級統籌要求出臺符合本地實際的城鄉居民醫保政策。2018年1月1日起，執行統一的城鄉居民醫保政策。