一、報銷范圍：凡參加麗水市城鄉居民醫療保險人員按規定在定點醫療機構住院（包括門診特殊病種）發生的醫療費用以及在參保地定點醫療機構發生的普通門診費用可按規定比例予以報銷。應由工傷、公共衛生、第三人承擔責任、以及出國、出境期間發生的醫療費用不屬于城鄉居民醫療保險報銷范圍。城鄉居民醫療保險藥品、診療服務及醫用材料的使用按照《浙江省基本醫療保險、工傷保險、生育保險藥品目錄》、《浙江省基本醫療保險醫療服務項目目錄》以及大病保險特殊藥品的相關規定執行。

二、醫療費報銷標準：

（一）普通門診報銷標準：參加城鄉居民醫療保險的人員，憑社保卡（醫保卡）在參保地定點醫療機構普通門診發生的符合規定的醫療費用，在社區衛生服務機構（包括鄉鎮衛生、實行一體化管理的村衛生室）800元以下部分報銷30%，800元以上部分報銷50%；在參保地其他定點醫療醫療機構報銷10%，其中在等級醫療機構800元以上部分報銷50%；參保人員在基層醫療機構及公立醫院的一般診療費報銷70%，一個結算年度最高支付限額500元。在非參保地定點醫療機構發生的普通門診費用基金不予支付。

（二）住院和特殊病種報銷標準

1.起付標準：城鄉居民醫保基金支付設最低起付標準，一個參保年內只收一次起付標準，多次住院的，按最高等級醫療機構標準計算。社區衛生服務機構400元，一級醫院和二級醫院600元，三級醫院1000元。特殊病種門診起付標準為1000元，住院和門診特殊病種共用起付標準。

2.基本醫療保險：在符合報銷范圍內的醫療費，起付標準以上部分，在社區衛生服務機構、一級醫院和二級醫院、三級醫院分別報銷80%、75%、70%。年度最高支付10萬元。

3.高額補充醫療保險：參保人員住院和特殊病種門診年度符合基本醫療保險政策規定的醫療費用超過基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上部分，由城鄉居民高額補充醫療保險按70%的比例支付，年度最高支付限額為5萬元。

4.大病醫療保險：一個基本醫療保險結算年度內，參保人員住院和特殊病種門診發生的符合醫療保險政策規定的醫療費用，由基本醫療保險、高額補充醫療保險報銷后，其個人累計負擔超過2萬元的部分，由大病保險基金按55%的比例予以支付，年度最高支付限額為20萬元。

大病保險特殊藥品報銷規定：15種大病保險特殊藥品按規定納入大病保險報銷基數，按上款標準比例報銷。

5.特殊病種報銷待遇：參保人員患規定特殊病種（惡性腫瘤、器官移植后抗排異治療、器官功能衰竭癥、腦血管意外、高血壓病、糖尿病、再生障礙性貧血、血友病、重性精神障礙性疾病、系統性紅斑狼瘡、慢性病毒性肝炎、帕金森病、肺結核、兒童孤獨癥、完全性生長激素缺乏癥），經參保地社保經辦機構核準達到特殊病種審核條件的，符合規定的門診醫療費用納入住院費用管理。起付標準為1000元，統籌基金支付比例為70%。參保人員住院和特殊病種門診共用最高支付限額。

三、異地就醫和報銷規定：參保人員因病情需要在參保地以外定點醫療機構住院（包括特殊病種門診）治療的，應當先由個人自理規定的比例后，再按在三級醫療機構就醫的待遇標準支付。具體比例為：縣外市內的10%；市外省內的15%；省外境內的25%。

參保人員憑社會保障卡及醫保專用病歷可在全省范圍內取得聯網結算資質的定點醫療機構住院實時刷卡結算。

參保人員在定點醫療機構住院（包括特殊病種門診）產生的符合規定的未經刷卡結算的醫療費用，應及時向參保地經辦機構申請待遇支付，次年6月30日后，經辦機構不再受理上年度醫療費用的報銷申請。

四、報銷程序：

1.參保人員在定點醫療機構治療發生的醫療費用，其應由個人支付的醫療費由定點醫療機構與參保人員直接結算，應由統籌基金支付的醫療費，由定點醫療機構與社保經辦機構直接結算。

2.其他未直接刷卡結算住院（含特殊病種）人員（包括長期外出務工、經商、探親、出差、外地定居），須持定點醫療單位的有效發票、醫院等級證明、出院小結、住院醫療費用匯總清單、身份證（戶口簿）、社會保障卡及銀行存折到參保地社保經辦機構審核后按規定比例予以報銷。

五、咨詢電話：社會保險熱線電話：12333；市本級：2220237；蓮都：2621995；青田：6506070；縉云：3145518；龍泉:7126560；遂昌:8123080；松陽：8068363；云和：5121657；景寧：5084544；慶元：6050110 。

麗水市社會保險事業管理局

2017年1月