黃岡市新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病保險實施辦法（試行）
第一章 總 則
第一條 為進一步提高我市農(nóng)村居民重特大疾病保障水平，根據(jù)國家發(fā)展改革委等六部委《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》(發(fā)改社會〔2012〕2605號)和省人民政府辦公廳《關(guān)于印發(fā)湖北省城鄉(xiāng)居民大病保險工作實施方案（試行）的通知》（鄂政辦發(fā)〔2013〕6號）等精神，結(jié)合我市實際，制定本實施辦法。
第二條 本辦法所稱的新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病保險（以下簡稱“新農(nóng)合大病保險”）,是在新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對大病患者住院發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予的二次補償，是新農(nóng)合基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，是對基本醫(yī)療保障的有益補充。
第三條 建立新農(nóng)合大病保險制度應(yīng)遵循以下原則：
（一）堅持以人為本、統(tǒng)籌安排，政府主導、專業(yè)運作，責任共擔、持續(xù)發(fā)展，因地制宜、機制創(chuàng)新的原則；
（二）堅持公開、公平、公正，誠實信用、科學管理、民主監(jiān)督的原則；
（三）權(quán)利與義務(wù)相結(jié)合的原則。
第二章 保障內(nèi)容
第四條 保障對象：新農(nóng)合大病保險的保障對象為全市當年參加新農(nóng)合的農(nóng)村居民。凡參加全市新農(nóng)合的農(nóng)村居民，應(yīng)同時參加大病保險。新生兒出生時錯過規(guī)定繳費時限的，隨參合父母獲取參合資格，享受大病保險待遇。
第五條 保障范圍：保障對象因患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費用，由新農(nóng)合按政策報銷后，年內(nèi)個人累計合規(guī)醫(yī)療費用超過起付線以上部分納入大病保險保障范圍，不受病種限制，由大病保險給予補償。合規(guī)醫(yī)療費用是指實際發(fā)生的、符合診療規(guī)范、治療必需、合理的醫(yī)療費用，具體報銷范圍執(zhí)行省衛(wèi)生廳文件精神。未經(jīng)基層首診、非急診性疾病，越級到三級醫(yī)院診療的，新農(nóng)合大病保險經(jīng)辦機構(gòu)可以拒絕補償或降低補償標準。
第六條 保障水平：2013年全市新農(nóng)合大病保險起付線標準為8000元，今后根據(jù)實際情況適時調(diào)整。大病保險起付線不含每次住院新農(nóng)合報銷起付線標準以下個人負擔部分。在計算大病保險個人年度累計負擔額度時，不扣除貧困患者當年享受的醫(yī)療救助額度。
參合患者住院自負合規(guī)醫(yī)療費用，分段報銷、按次結(jié)算。2013年度，全市新農(nóng)合大病保險報銷比例為：個人自負合規(guī)醫(yī)療費用在8000元以上至3萬元（含3萬元）部分報銷50%，3萬元以上至5萬元（含5萬元）部分報銷60%，5萬元以上部分報銷70%。一個保險年度內(nèi)，參合患者只扣除一次大病保險起付標準。
第三章 籌資機制
第七條 籌資標準：2013年，全市新農(nóng)合大病保險籌資標準控制在25元/人以內(nèi)，實際標準通過招標合同約定。今后根據(jù)全市經(jīng)濟發(fā)展水平、醫(yī)療保險籌資能力、患大病發(fā)生高額費用情況、基本醫(yī)療保險補償水平，以及大病保險保障水平等因素，適時調(diào)整籌資標準。
第八條 資金來源：新農(nóng)合大病保險資金從各縣（市、區(qū)）新農(nóng)合基金中劃撥，參合農(nóng)民不再另行繳費，新農(nóng)合基金結(jié)余不足或沒有結(jié)余的縣市，按程序?qū)徟螅ㄟ^提高新農(nóng)合年度籌資標準統(tǒng)籌解決。各縣（市、區(qū)）每年度的籌資基數(shù)為當年新農(nóng)合實際參合繳費人數(shù)乘以籌資標準。
第九條 統(tǒng)籌層次：新農(nóng)合大病保險實行市級統(tǒng)籌，各縣（市、區(qū)）于每年三月上旬將新農(nóng)合大病保險資金，由縣級財政部門劃轉(zhuǎn)到市級財政大病保險資金專戶。
第十條 資金管理：新農(nóng)合大病保險資金實行 “專戶管理、封閉運行”。每年初，由市級新農(nóng)合行政部門和市財政部門共同擬訂預算方案，報市政府同意后，由市財政部門將大病醫(yī)療保險資金的80%按年度招標合同約定轉(zhuǎn)給商業(yè)保險機構(gòu)，其余20%作為年度考核保證金，經(jīng)市級新農(nóng)合行政管理部門和財政部門對新農(nóng)合大病保險服務(wù)質(zhì)量考核后，依據(jù)考核結(jié)果進行結(jié)算。商業(yè)承保公司接收劃撥的大病保險資金后，應(yīng)實行專賬專戶運營，不得將大病保險資金用于其他商業(yè)運營，增加大病保險資金的風險。
第十一條 綜合費率：合理控制商業(yè)保險機構(gòu)盈利率，2013年全市新農(nóng)合大病保險綜合費率(包括盈利與經(jīng)營管理成本)控制在大病保險籌資總額的5%以內(nèi)，具體比例通過招標確定。
第十二條 風險管理：新農(nóng)合大病保險年度資金超出合同規(guī)定的賠付率和綜合費率以上的結(jié)余部分和利息收入應(yīng)劃轉(zhuǎn)到市級財政大病保險專戶，用于調(diào)節(jié)地區(qū)間大病醫(yī)療保險資金平衡、結(jié)轉(zhuǎn)至下一年度支付大病醫(yī)療費用及彌補政策性虧損。
第四章 承辦方式
第十三條 招標承保：市政府通過公開招標方式確定承辦大病醫(yī)療保險的商業(yè)保險機構(gòu)。商業(yè)保險機構(gòu)必須達到國家規(guī)定的基本準入條件，依法投標，并承擔經(jīng)營風險，自負盈虧。
第十四條 合同管理：市政府與中標公司合作期限原則上為3年。市政府委托相關(guān)部門與中標的商業(yè)保險機構(gòu)每年簽署保險合同，與新農(nóng)合結(jié)算期間一致。商業(yè)承保公司不得以年度虧損和需上級公司審批等為由，拒付、緩付或跨年度結(jié)算應(yīng)支付給參合患者的報銷費用。如因違反合約或發(fā)生其他嚴重損害參保人權(quán)益的情況，市衛(wèi)生行政部門報市政府同意后，可以提前終止或解除合作，并依法追究賠償責任。
第十五條 “一站式服務(wù)”：新農(nóng)合大病保險的管理與服務(wù)，應(yīng)采用合署辦公的便民方式開展。承保機構(gòu)向各縣（市、區(qū)）新農(nóng)合管理辦公室派駐業(yè)務(wù)人員，為參保患者提供“一站式”服務(wù)，提高理賠服務(wù)的質(zhì)量和效率。所有需要參合農(nóng)民提供的手續(xù)與證明，都在合署辦公的場所“一站式”同步辦理、辦結(jié)。
第五章 監(jiān)督管理
第十六條 監(jiān)管職責：市縣兩級政府應(yīng)承擔起組織與主導資金的籌集與管理的主要職責。衛(wèi)生部門通過日常抽查、建立投訴受理渠道等多種方式進行督查，年終進行考核，確保大病醫(yī)療保險平穩(wěn)運行。財政部門負責新農(nóng)合大病保險資金的財務(wù)核算和資金監(jiān)管。審計部門負責加強對資金運行和財務(wù)管理的審計。政府招投標部門負責招投標事務(wù)的指導與監(jiān)管。
第十七條 機構(gòu)監(jiān)管：各級衛(wèi)生部門要加強對醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)藥衛(wèi)生費用不合理上漲的監(jiān)管，并有權(quán)對醫(yī)療機構(gòu)的不合理醫(yī)療行為采取針對性管理和干預措施。承保機構(gòu)要與衛(wèi)生部門密切配合，加強對相關(guān)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費用的監(jiān)控。縣(市、區(qū))衛(wèi)生行政部門和新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)執(zhí)行省里關(guān)于定點醫(yī)療機構(gòu)審批和監(jiān)管的規(guī)定。
新農(nóng)合大病保險經(jīng)辦機構(gòu)要根據(jù)法律法規(guī)和政策規(guī)定，制定新農(nóng)合大病保險基金拒付和處罰制度，防止定點醫(yī)療機構(gòu)惡意套取和騙取基金。對新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)和商業(yè)保險公司的工作人員徇私舞弊、侵權(quán)濫責、監(jiān)管不力的，要依法追究行政和法律責任。
第十八條 公開與監(jiān)督：新農(nóng)合大病保險經(jīng)辦機構(gòu)和商業(yè)承保機構(gòu)應(yīng)將新農(nóng)合大病資金的運行情況、協(xié)議簽訂、籌資標準、報銷水平、支付流程、結(jié)算效率和年度收支情況等向社會公開，接受社會監(jiān)督。
第六章 附 則
第十九條 新農(nóng)合管理辦公室、承保公司、參保人、醫(yī)療機構(gòu)之間發(fā)生有關(guān)新農(nóng)合大病保險爭議時，由爭議雙方依照本辦法協(xié)商解決；不能協(xié)商解決的，可通過有關(guān)仲裁機構(gòu)仲裁或司法訴訟途徑解決。
第二十條 新農(nóng)合大病保險政策原則上每年保持相對穩(wěn)定，大病保險籌資標準、起付線標準、報銷范圍、報銷比例、綜合費率等如確需調(diào)整的，應(yīng)由市衛(wèi)生行政部門報經(jīng)市政府批準后方可調(diào)整。
第二十一條 新農(nóng)合大病保險報銷政策從每年元月1日起執(zhí)行，與新農(nóng)合運行年度一致。
第二十二條 本實施辦法由市衛(wèi)生行政部門負責解釋。本實施辦法自2013年1月1日起執(zhí)行。
