各縣區人民政府、市政府各工作部門、各直屬機構：

《榆林市城鎮居民大病醫療保險實施辦法》已經市政府同意，現印發你們，請認真貫徹執行。

榆林市人民政府辦公室2015年10月19日

榆林市城鎮居民大病醫療保險實施辦法

第一條為切實減輕城鎮居民大病醫療費用負擔，解決因病致貧、因病返貧問題，建立健全多層次的醫療保障體系，根據《國家發展改革委等六部門關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》（發改社會〔2012〕2605號）、陜西省發展改革委等六部門印發《關于開展城鄉居民大病保險工作的實施方案》的通知（陜發改醫改〔2012〕1793號）和陜西省人力資源和社會保障廳《關于全面推進城鎮居民大病保險工作的指導意見》（陜人社發〔2014〕43號）文件精神，結合我市實際，制定本實施辦法。

第二條大病醫療保險對象和范圍

（一）凡在本市范圍內參加了城鎮居民醫保的人員，因病住院，按相應的基本醫療保險政策規定報銷后，符合大病醫療保險報銷條件的均可享受大病醫療保險政策。

（二）全市城鎮參保居民住院費用按照基本醫療保險政策規定報銷后，個人自付部分的合規費用（不含自費費用）達到2萬元以上部分，進入大病醫療保險。但下列項目費用不能享受大病醫療保險：

1.未經醫保部門批準，在非定點醫療機構的住院醫療費用（轄區外突發性疾病除外）；

2.應當由第三人負擔或者工傷保險基金支付的費用；

3.應當由公共衛生項目負擔的費用；

4.境外就醫費用；

5.使用超出《陜西省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》范圍以外的藥品；

6.各類器官、組織移植的器官源和組織源;

7.陜西省基本醫療保險診療項目范圍中不予支付的診療項目費用；

8.營利性醫療機構發生的費用及超過國家、省、市物價部門規定的基本醫療保險價格收費標準的費用。

第三條大病醫療保險報銷比例

全市城鎮參保居民住院費用按照基本醫療保險政策規定報銷后，年度個人自付累計達到2萬元以上部分，扣除2萬元的起付金，剩余合規費用分別按下列比例報銷。具體報銷比例如下：

（一）自付部分在2萬元以上到5萬元以下的，按50%比例予以報銷。

（二）自付部分在5萬元（含5萬元）以上到10萬元以下的，按60%比例予以報銷。

（三）自付部分在10萬元（含10萬元）以上的，按70%比例予以報銷。

一個參保年度個人大病累計報銷費用封頂線為30萬元。

第四條大病醫療保險報銷程序

（一）城鎮居民大病保險由商業保險公司承辦，商業保險公司要與市醫療保險經辦機構簽訂合同，和醫療機構搞好銜接，提供“一站式”服務，患者出院時醫療費用即時結報，確保參保居民方便。城鎮參保居民單次住院自付費用（合規費用）2萬元以上部分實行直通車報銷，患者出院時，醫療機構先按照基本醫療費用報銷標準進行結算，剩余金額符合大病保險報銷規定的，按照大病醫療保險報銷比例進行結算，患者出院時只需交納個人自費部分。商業保險公司于次月10日前，將上月發生的大病醫療費用及時支付給醫療機構。

（二）城鎮參保居民單次住院未達到大病醫療保險報銷標準，但年內2次或多次住院累計自付費用（合規費用）達到大病醫療保險起付標準的，在結算年度次年第一季度內按規定比例給予一次性支付。由參保居民提供醫療機構住院費用結算單等有關材料，經所在縣區承辦大病醫療保險的商業保險公司審核后，在15個工作日內予以結算。

（三）在轄區外就醫的城鎮參保居民，基本醫療保險經辦機構先按照基本醫療保險報銷標準進行結算。剩余自付部分符合大病醫療保險報銷規定的，由參保居民提供醫療機構住院費用結算單等有關材料，經所在縣區承辦大病醫療保險的商業保險公司審核后，在15個工作日內予以結算。

（四）城鎮參保居民在報銷時，須提供以下資料：

1.被保險人身份證、醫保證、卡；

2.醫療費用結算清單原件及復印件。

第五條籌資標準及資金來源

城鎮居民醫保大病保險基金按照每人每年30元標準籌集，從居民醫保基金中提取。以后根據我市經濟社會發展水平，醫療保險籌資能力及基金結余水平，大病保險保障水平等因素，適時調整大病保險的籌資標準。

第六條承辦方式

（一）大病保險由商業保險公司承辦，采取向商業保險公司購買大病保險的方式運作。由市人力資源和社會保障部門代表市政府向社會公開招標。

（二）由市醫療保險經辦機構與政府招標選定的商業保險公司簽訂合同，為全市參加城鎮居民基本醫療保險的人員統一購買大病保險，明確雙方責任、權利和義務。

（三）商業保險公司要遵循收支平衡、保本微利原則，合理控制盈利率，建立以保障水平和參保人滿意度的考核辦法，承擔經營風險。

（四）大病保險業務實行單獨核算。商業保險公司要開發建立大病保險經辦信息系統，做好與基本醫保經辦服務的銜接，提供“一站式”即時結算賠付服務和異地就醫就近及時賠付服務，簡化手續，優化流程，高效辦理，確保參保人員及時便捷享受大病保險待遇，按月及時向醫療機構支付醫療費用。

第七條監督管理

（一）完善大病保險監管體系，明確部門監管職責，協同配合，加強對商業保險公司承辦大病保險的監管，強化對醫療行為、就醫行為和醫療費用的管控，保障參保人權益。

（二）市人力資源和社會保障部門負責城鎮居民大病保險具體組織實施，做好基本醫保與大病保險的銜接工作。市醫療保險經辦機構負責醫保網絡和大病保險網絡的對接工作，負責提供基本醫保報銷信息；加強對商業保險公司服務質量與日常業務的監管，通過日常抽查、復核、建立投訴受理渠道等多種方式進行監督檢查，指導、協調、督促商業保險公司按合同要求提高服務質量，對違規違約行為及時處理；做好大病保險運行跟蹤分析、監測評價、監督考核等工作。

（三）商業保險公司要充分發揮醫療保險機制的作用，對醫療機構診療行為和被保險人就醫行為進行監督，與醫保經辦機構密切配合，協同推進支付方式改革，規范醫療行為，控制醫療費用，及時提交月報表和季度分析報告。建立信息公開、社會參與的監管制度，將籌資標準、保障水平、賠付流程、服務承諾和年度收支情況等向社會公開，接收監督。

第八條責任與處罰

經辦大病醫療保險的工作人員有下列行為之一的，由相關行政主管部門給予批評教育，情節嚴重的依法依紀給予行政處分，構成犯罪的移交司法機關追究刑事責任。

（一）對不符合大病醫療保險的人員發放報銷資金的；

（二）虛報、克扣、貪污、挪用大病醫療保險資金的；

（三）濫用職權、玩忽職守造成嚴重后果的；

（四）對符合大病醫療保險政策的參保人員故意推諉，私設障礙，使參保居民利益受到損害，造成不良后果的。

第九條本辦法自2015年11月19日起施行，有效期從2015年11月19日至2020年11月18日止。

2015年1月1日后患大病的參保居民，可參照本辦法享受大病醫療保險待遇。