各縣區(qū)人民政府、市政府各工作部門、各直屬機構：
《榆林市城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險實施辦法》已經市政府同意，現印發(fā)你們，請認真貫徹執(zhí)行。
榆林市人民政府辦公室2015年10月19日
榆林市城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險實施辦法
第一條為切實減輕城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療費用負擔，解決因病致貧、因病返貧問題，建立健全多層次的醫(yī)療保障體系，根據《國家發(fā)展改革委等六部門關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》（發(fā)改社會〔2012〕2605號）、陜西省發(fā)展改革委等六部門印發(fā)《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的實施方案》的通知（陜發(fā)改醫(yī)改〔2012〕1793號）和陜西省人力資源和社會保障廳《關于全面推進城鎮(zhèn)居民大病保險工作的指導意見》（陜人社發(fā)〔2014〕43號）文件精神，結合我市實際，制定本實施辦法。
第二條大病醫(yī)療保險對象和范圍
（一）凡在本市范圍內參加了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的人員，因病住院，按相應的基本醫(yī)療保險政策規(guī)定報銷后，符合大病醫(yī)療保險報銷條件的均可享受大病醫(yī)療保險政策。
（二）全市城鎮(zhèn)參保居民住院費用按照基本醫(yī)療保險政策規(guī)定報銷后，個人自付部分的合規(guī)費用（不含自費費用）達到2萬元以上部分，進入大病醫(yī)療保險。但下列項目費用不能享受大病醫(yī)療保險：
1.未經醫(yī)保部門批準，在非定點醫(yī)療機構的住院醫(yī)療費用（轄區(qū)外突發(fā)性疾病除外）；
2.應當由第三人負擔或者工傷保險基金支付的費用；
3.應當由公共衛(wèi)生項目負擔的費用；
4.境外就醫(yī)費用；
5.使用超出《陜西省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》范圍以外的藥品；
6.各類器官、組織移植的器官源和組織源;
7.陜西省基本醫(yī)療保險診療項目范圍中不予支付的診療項目費用；
8.營利性醫(yī)療機構發(fā)生的費用及超過國家、省、市物價部門規(guī)定的基本醫(yī)療保險價格收費標準的費用。
第三條大病醫(yī)療保險報銷比例
全市城鎮(zhèn)參保居民住院費用按照基本醫(yī)療保險政策規(guī)定報銷后，年度個人自付累計達到2萬元以上部分，扣除2萬元的起付金，剩余合規(guī)費用分別按下列比例報銷。具體報銷比例如下：
（一）自付部分在2萬元以上到5萬元以下的，按50%比例予以報銷。
（二）自付部分在5萬元（含5萬元）以上到10萬元以下的，按60%比例予以報銷。
（三）自付部分在10萬元（含10萬元）以上的，按70%比例予以報銷。
一個參保年度個人大病累計報銷費用封頂線為30萬元。
第四條大病醫(yī)療保險報銷程序
（一）城鎮(zhèn)居民大病保險由商業(yè)保險公司承辦，商業(yè)保險公司要與市醫(yī)療保險經辦機構簽訂合同，和醫(yī)療機構搞好銜接，提供“一站式”服務，患者出院時醫(yī)療費用即時結報，確保參保居民方便。城鎮(zhèn)參保居民單次住院自付費用（合規(guī)費用）2萬元以上部分實行直通車報銷，患者出院時，醫(yī)療機構先按照基本醫(yī)療費用報銷標準進行結算，剩余金額符合大病保險報銷規(guī)定的，按照大病醫(yī)療保險報銷比例進行結算，患者出院時只需交納個人自費部分。商業(yè)保險公司于次月10日前，將上月發(fā)生的大病醫(yī)療費用及時支付給醫(yī)療機構。
（二）城鎮(zhèn)參保居民單次住院未達到大病醫(yī)療保險報銷標準，但年內2次或多次住院累計自付費用（合規(guī)費用）達到大病醫(yī)療保險起付標準的，在結算年度次年第一季度內按規(guī)定比例給予一次性支付。由參保居民提供醫(yī)療機構住院費用結算單等有關材料，經所在縣區(qū)承辦大病醫(yī)療保險的商業(yè)保險公司審核后，在15個工作日內予以結算。
（三）在轄區(qū)外就醫(yī)的城鎮(zhèn)參保居民，基本醫(yī)療保險經辦機構先按照基本醫(yī)療保險報銷標準進行結算。剩余自付部分符合大病醫(yī)療保險報銷規(guī)定的，由參保居民提供醫(yī)療機構住院費用結算單等有關材料，經所在縣區(qū)承辦大病醫(yī)療保險的商業(yè)保險公司審核后，在15個工作日內予以結算。
（四）城鎮(zhèn)參保居民在報銷時，須提供以下資料：
1.被保險人身份證、醫(yī)保證、卡；
2.醫(yī)療費用結算清單原件及復印件。
第五條籌資標準及資金來源
城鎮(zhèn)居民醫(yī)保大病保險基金按照每人每年30元標準籌集，從居民醫(yī)�；鹬刑崛�。以后根據我市經濟社會發(fā)展水平，醫(yī)療保險籌資能力及基金結余水平，大病保險保障水平等因素，適時調整大病保險的籌資標準。
第六條承辦方式
（一）大病保險由商業(yè)保險公司承辦，采取向商業(yè)保險公司購買大病保險的方式運作。由市人力資源和社會保障部門代表市政府向社會公開招標。
（二）由市醫(yī)療保險經辦機構與政府招標選定的商業(yè)保險公司簽訂合同，為全市參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的人員統(tǒng)一購買大病保險，明確雙方責任、權利和義務。
（三）商業(yè)保險公司要遵循收支平衡、保本微利原則，合理控制盈利率，建立以保障水平和參保人滿意度的考核辦法，承擔經營風險。
（四）大病保險業(yè)務實行單獨核算。商業(yè)保險公司要開發(fā)建立大病保險經辦信息系統(tǒng)，做好與基本醫(yī)保經辦服務的銜接，提供“一站式”即時結算賠付服務和異地就醫(yī)就近及時賠付服務，簡化手續(xù)，優(yōu)化流程，高效辦理，確保參保人員及時便捷享受大病保險待遇，按月及時向醫(yī)療機構支付醫(yī)療費用。
第七條監(jiān)督管理
（一）完善大病保險監(jiān)管體系，明確部門監(jiān)管職責，協同配合，加強對商業(yè)保險公司承辦大病保險的監(jiān)管，強化對醫(yī)療行為、就醫(yī)行為和醫(yī)療費用的管控，保障參保人權益。
（二）市人力資源和社會保障部門負責城鎮(zhèn)居民大病保險具體組織實施，做好基本醫(yī)保與大病保險的銜接工作。市醫(yī)療保險經辦機構負責醫(yī)保網絡和大病保險網絡的對接工作，負責提供基本醫(yī)保報銷信息；加強對商業(yè)保險公司服務質量與日常業(yè)務的監(jiān)管，通過日常抽查、復核、建立投訴受理渠道等多種方式進行監(jiān)督檢查，指導、協調、督促商業(yè)保險公司按合同要求提高服務質量，對違規(guī)違約行為及時處理；做好大病保險運行跟蹤分析、監(jiān)測評價、監(jiān)督考核等工作。
（三）商業(yè)保險公司要充分發(fā)揮醫(yī)療保險機制的作用，對醫(yī)療機構診療行為和被保險人就醫(yī)行為進行監(jiān)督，與醫(yī)保經辦機構密切配合，協同推進支付方式改革，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費用，及時提交月報表和季度分析報告。建立信息公開、社會參與的監(jiān)管制度，將籌資標準、保障水平、賠付流程、服務承諾和年度收支情況等向社會公開，接收監(jiān)督。
第八條責任與處罰
經辦大病醫(yī)療保險的工作人員有下列行為之一的，由相關行政主管部門給予批評教育，情節(jié)嚴重的依法依紀給予行政處分，構成犯罪的移交司法機關追究刑事責任。
（一）對不符合大病醫(yī)療保險的人員發(fā)放報銷資金的；
（二）虛報、克扣、貪污、挪用大病醫(yī)療保險資金的；
（三）濫用職權、玩忽職守造成嚴重后果的；
（四）對符合大病醫(yī)療保險政策的參保人員故意推諉，私設障礙，使參保居民利益受到損害，造成不良后果的。
第九條本辦法自2015年11月19日起施行，有效期從2015年11月19日至2020年11月18日止。
2015年1月1日后患大病的參保居民，可參照本辦法享受大病醫(yī)療保險待遇。
