漢中市城鄉居民大病保險暫行辦法

第一章　總則

第一條　為加快推進城鄉居民大病保險（以下簡稱“大病保險”）制度建設，有效防止發生家庭災難性醫療支出，筑牢全民基本醫療保障網底，根據《陜西省人民政府辦公廳印發關于全面實施城鄉居民大病保險的實施意見》（陜政辦發〔2015〕99號）、《陜西省衛生計生委陜西省扶貧開發辦公室印發陜西省健康扶貧實施方案》（陜衛規劃發〔2016〕48號）精神，結合我市實際，制定本辦法。

第二條　大病保險是基本醫療保障制度的拓展和延伸，是對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障的一項新的制度性安排。大病保險覆蓋全體城鄉參保居民，與基本醫療保險制度相銜接，解決城鄉居民看大病難和因病致貧問題。

第三條　大病保險實行市級統籌，城鄉一體化實施。堅持以人為本、保障大病，統籌協調、政策聯動；政府主導、專業承辦，穩步推進、持續實施，規范操作、便民高效的基本原則。

第四條　漢中市深化醫藥衛生體制改革領導小組是開展大病保險工作的組織機構。

第二章　保障對象和范圍

第五條　凡參加市轄區城鎮居民醫保或新農合（以下統稱“城鄉居民基本醫�！保┑木用�，因病住院或認定為特殊慢性�。ò◥盒阅[瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術后抗排異治療、重性精神病、嚴重血液疾病等，以下類同）門診就診所產生的醫療費用，按照基本醫療保險政策報銷后，一個自然年度內累計個人剩余負擔的合規醫療費用超過大病報銷起付線標準的，大病保險給予報銷。

第六條　大病保險的保障范圍與城鎮居民醫保和新農合制度相銜接。大病保險不予支付項目參照城鄉居民基本醫保規定執行。

第七條　大病保險保障期為當年1月1日至當年12月31日。

第三章　保障內容

第八條　市轄區參加城鄉居民基本醫保的居民因病住院或特殊慢性病門診治療所產生的醫療費用，按照基本醫療保險政策報銷后，一個自然年度內累計個人剩余負擔的合規醫療費用達到10000元，10000元以上部分，按以下比例分段報銷：

（一）自付合規費用10000元以上至30000元以下按60%比例予以報銷。

（二）自付合規費用30000元（含）以上至80000元以下按70%比例予以報銷。

（三）自付合規費用80000元（含）以上按80%比例予以報銷。

第九條　大病保險年度個人累計報銷封頂線為30萬元。

第十條　參保人員在一個保險年度內住院（含多次住院和特殊慢性病門診費用），只負擔一次大病保險起付線，起付線以上合規自付醫療費用由大病保險報銷后剩余費用不再重復參與累計計算。

第十一條　對市、縣扶貧部門認定的農村建檔立卡的貧困人員實行傾斜政策，促進脫貧攻堅目標實現，具體為：大病保險起付線按當年標準降低50%執行（結合本辦法第八條規定，即起付線按5000元執行），不設報銷封頂線；大病保險報銷比例統一提高5個百分點；對患有兒童急性淋巴細胞白血病、兒童急性早幼粒細胞白血病、兒童先天性心臟房間隔缺損、兒童先天性心臟室間隔缺損、食管癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、終末期腎病等9種疾病的建檔立卡貧困人員的大病保險報銷比例再提高5個百分點。

第十二條　對未執行分級診療相關規定的參保人員，在規定報銷標準基礎上降低10個百分點。

第四章　報銷程序

第十三條　參保患者在市轄區內醫療機構因病單次住院的自付合規費用達到大病保險報銷起付線標準的，可享受大病保險“直通車”報銷，即：患者出院時，經辦機構先按照基本醫療保險政策繼續報銷，剩余符合大病保險報銷范圍的費用，現場給予核算兌付，患者出院時只需繳納個人自付部分。

第十四條　參保患者在市轄區內醫療機構因病兩次或多次住院的自付合規費用到大病保險報銷起付線標準的，參�；颊咴谑休爡^以外醫療機構因病住院的自付合規費用未達到大病保險報銷起付線標準的，先按照有關政策由城鄉居民基本醫療保險給予報銷，剩余符合大病保險報銷規定的費用，由參�；颊咛峁┯嘘P資料，回參保所在縣區的大病保險承辦機構審核報銷。

第十五條　認定為特殊慢性病門診醫藥費用可與同年度因病住院費用累計計算，年度內累計個人剩余負擔的合規醫療費用超過大病保險起付線標準的，由參�；颊咛峁┯嘘P資料，回參保所在縣區的大病保險承辦機構審核報銷。

第十六條　城鄉居民中符合民政救助的對象在享受基本醫療保險報銷后，民政社會醫療救助等惠民政策要在患者出院結算時提供“一站式”服務。

第五章　資金管理

第十七條　大病保險實行統一的籌資標準�；I資標準經科學測算后，在中省規定的標準上限以內通過招投標的方式確定，從城鄉居民基本醫療保險基金中提取。

第十八條　大病保險基金在城鄉居民基本醫療保險基金中集中管理。基金支付由大病保險承辦機構向同級大病保險管理部門申報，經審核后向財政部門申請撥付。資金實行預算撥付制，年初預撥25%，年內按進度撥付60%，其余15%年終結算后撥付。大病保險承辦機構每月10日前，將上月發生的大病醫療費用及時支付給醫療機構。

第十九條　建立大病保險基金抗風險機制。市級從各縣區當年大病保險籌集基金中預留5%作為市級統籌風險調節基金，上劃市財政局指定賬戶管理使用。對年度內因基本醫保政策調整等原因導致大病保險基金超支的，其虧損部分通過風險調節基金或調整下年度大病保險籌資水平等方式解決。

第二十條　大病保險承辦機構要規范資金管理，對承辦大病保險的資金實行單獨核算，確保資金安全，保證償付能力，接受財政、審計、監察部門和大病保險管理部門的監督檢查。

第二十一條　根據經濟社會發展、城鄉居民年度純收入變化及大病保險實際運行情況，經市政府研究，可適當調整大病保險籌資額度、保險范圍和標準。

第六章　承辦方式

第二十二條　鼓勵并支持商業保險機構承辦大病保險。采取公開招標的方式，確定一家商業保險公司承辦大病保險。在正常招投標不能確定承辦機構的情況下，由市政府確定城鄉居民基本醫保經辦機構承擔業務經辦。

第二十三條　承辦大病保險的商業保險機構必須具備以下基本條件：符合保監會規定的經營健康保險的必備條件；在陜西境內經營健康保險專項業務5年以上，連續三年每年營業收入超過1億元人民幣，具有良好市場信譽和健全的財務會計制度；具備完善的服務網絡和較強的醫療保險專業能力；配備具有審查審核醫療服務過程能力的臨床醫學專業專職服務隊伍，能夠提供駐點、巡查等大病保險專項服務；商業保險機構總部同意分支機構參與當地大病保險業務，承諾對大病保險超支風險提供連帶賠償責任擔保，并提供業務、財務、信息技術等支持；能夠實現大病保險業務單獨核算；近三年內，在經營活動中沒有重大違法記錄。

第二十四條　堅持公開、公平、公正和誠實信用的原則，規范招投標程序。招標主要包括籌資標準、具體支付比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等內容。符合保險監管部門基本準入條件的商業保險機構自愿參加投標。市政府與中標的商業保險經辦機構簽署保險合同，明確雙方責任、權利和義務，合同期限3年。

第二十五條　承辦大病保險業務的商業保險公司，不得與其他商業保險公司實行共�；蜣D包、委托其他保險公司經營承辦，對大病保險業務基金要嚴格按照要求實行單獨列支、獨立核算。因違反合同約定，或發生其他嚴重損害參保人權益情況的，可按照約定提前終止或解除合同，并依法追究責任。

第二十六條　按照“收支平衡、保本微利”的原則，科學測算和合理控制商業保險機構盈利率。商業保險機構因承辦大病保險出現超過合同約定的結余，需向城鄉居民基本醫�；鸱颠�；因城鄉居民基本醫保政策調整等政策性原因給商業保險機構帶來虧損時，由城鄉居民基本醫保基金和商業保險機構分攤；非政策性原因給商業保險機構帶來的虧損，由商業保險機構承擔。申請承辦大病保險業務的商業保險機構在投標時需提供上一級商業保險機構出具的虧損兜底保證書。政策性虧損的適用情形和具體分攤比例在保險合同中載明。

第七章　監督管理

第二十七條　大病保險工作的監督管理，由市醫改領導小組相關成員單位共同負責。市醫改辦和醫保管理部門負責通過日常抽查、建立投訴受理渠道等多種方式開展監督檢查，督促保險公司按合同要求提高服務質量和水平。財政部門負責將大病保險資金收入納入基金預算和決算管理，規范大病保險撥付流程，確保資金安全。審計部門負責加強資金管理，嚴格相關審計，確保資金規范合理使用。

第二十八條　衛生計生部門負責加強對醫療機構、醫療服務行為和質量的監管。商業保險機構充分發揮醫療保險機制的作用，與衛生計生等部門密切配合，加強對相關醫療服務和醫療費用的控制，保障醫療服務質量，防控不合理醫療行為和費用的發生。

第二十九條　建立社會多方參與的信息公開、投訴受理的監管制度，發揮媒體、公眾等的監督作用。建立公示制度，將商業保險機構簽訂合同的情況、籌資標準、待遇水平、支付流程和大病保險年度收支情況等向社會公開，接受社會監督。

]第八章　責任與處罰

第三十條　商業保險公司承辦大病保險業務存在以下行為的，招標人有權會同保險監管機構依《保險法》及保監會有關規定給予行政處罰，情節嚴重的，招標人有權單方面終止承辦合同，并由商業保險公司承擔全部責任：

（一）拒不依法履行保險合同約定的賠償或者給付保險金義務；

（二）違反規定泄露被保險人信息；

（三）在投標或承辦大病保險業務過程中存在商業賄賂、不正當競爭行為；

（四）未按照規定報送或者保管報告、報表、文件、資料的，或者未按照規定提供有關信息、資料的；

（五）編制或者提供虛假的業務數據和財務報表；

（六）履行大病保險合同時捆綁銷售其他商業保險產品的；

（七）規定禁止的其他行為。

第三十一條　大病保險經辦人員有下列行為之一的，由相關行政主管部門給予批評教育，情節嚴重的依法依紀給予行政處分，構成犯罪的移交司法機關追究刑事責任。

（一）對不符合大病保險的人員發放報銷資金的；

（二）虛報、克扣、貪污、挪用大病保險資金的；

（三）濫用職權、玩忽職守造成嚴重后果的；

（四）對符合大病保險政策的參保人員故意推諉，私設障礙，使參保參合群眾利益受到損害，造成不良后果的。

第九章　附則

第三十二條　本辦法有效時限暫定為三年，每年由市醫改辦按照本辦法規定，制定當年度大病保險實施方案并組織實施。

第三十三條　本辦法由市醫改辦具體實施并負責解釋。

第三十四條　本辦法自印發之日起施行。之前出臺的大病保險有關政策與本辦法不符的，以本辦法為準。