醫保幾乎人人都有，大家也都知道醫保卡不僅可以用在定點藥店買藥，還能在定點醫療機構使用。可具體到怎么使用、細節憑證等問題時，卻沒幾個能回答上來。同時，針對不同的人群（職工（退休職工）、普通居民（包括學生、兒童）），各種情形的報銷比例也是不一樣的，所以，這里具體分不同人群給大家進行介紹。

一、無錫市區職工基本醫療保險醫保待遇

（一）普通門診

◆先從個人賬戶中支付，可在定點醫療機構、定點零售藥店使用。

◆門診統籌：患者可在自己認可的社區醫院簽訂服務協議后就診，在個人賬戶用完后方可使用。每年可享受的實際最高額度為：在職人員5000元，退休人員6000元，制度內醫療費用的個人負擔比例分別為：30%和15%。由簽約的社區衛生服務中心首診；如需到其他醫療機構就診的，應根據病情需要由簽約社區衛生服務中心轉出，辦理轉診手續后在轉入醫療機構劃卡就醫。

◆門診慢性病：高血壓、冠心病等12種慢性病：應先到市級醫院鑒定，選擇一家自己認為方便的醫療機構（不能是社區衛生服務中心），作為自己的門慢約定醫療機構，到社保中心設在各區的辦事處登記并約定后，70歲以下人員，個人自付滿800元，醫療保險基金支付70%，年最高支付限額為3500元；70歲以上退休人員，個人自付滿600元，醫療保險基金支付80%，年最高支付限額為4000元。

（二）普通住院

1、住院符合規定的住院費用：

◆三級醫院：在三級醫療機構出院結算，醫療費用在1萬元(含1萬元)以下，在職職工統籌基金支付84%，個人自付比例為16%;醫療費用在1萬元至4萬元(含4萬元)，統籌基金支付88%，個人自付比例為12%（退休人員個人自付比例為上述標準的50%，下同）；

◆二級以下醫院：在一級和二級醫療機構出院結算，在職職工醫療費用在1萬元(含1萬元)以下，統籌基金支付88%，個人自付比例為12%;醫療費用在1萬元至4萬元(含4萬元)，統籌基金支付90%，個人自付比例為10%（退休自付減半）；

◆社區醫院：在社區衛生服務中心出院結算，醫療費用在4萬元(含4萬元)以下，統籌基金支付92%，個人自付比例為8%（退休自付減半）；

2、大額費用：4萬元以上醫療費用基金支付和個人自付比例統一為92%和8%。

3、住院起始費：首次住院應支付住院起始費（門檻費）三級醫院在職950元，退休750元；二級醫院在職750元，退休600，一級醫院統一為400元，社區衛生服務中心統一為300元，年內第二次住院為上述標準的50%，第三次及以上住院為上述標準的25%。

（三）門診特殊病

醫療費用免起始費，享受一級醫療機構住院報銷待遇。

（四）辦事機構

由無錫市社會保險基金管理中心承辦，辦事窗口設在各區辦事處。

（五）異地就醫備案

如您長期生活或被公司派駐在異地工超過半年以上的，需要在異地就醫的，可填寫《異地就醫申請表》（加蓋單位、及社保中心各辦事處的章）、身份證、社保卡到社保中心各辦事處辦理異地就醫備案并領取《異地就醫證》，可在異地選擇三家醫院作為定點醫院。

異地就醫報銷所需的資料：如您在異地發生住院費用并已經辦理異地就醫備案的，請在出院后盡快準備以上資料到社保中心各辦事處辦理報銷：

◆個人二代身份證、社保保障卡；

◆門診病歷、出院小結、有效票據及費用明細；

◆異地就醫證；

◆個人銀行卡。

（六）大市一卡通

已經領取了“江蘇省社會保障卡”的無錫市（含江陰和宜興）職工醫保參保人，可以在無錫市范圍內社會保險經辦機構提出“大市一卡通”登記申請。登記成功的參保人，可以在保持參保地就醫待遇的基礎上，再選擇一地作為就醫地。可使用“江蘇省社會保障卡”在定點醫療機構劃卡就醫。

二、無錫市區居民基本醫療保險待遇

（一）普通門診

◆在社區衛生服務中心就醫為50％，限額800元（含醫保范圍內個人分擔部分）；

◆在市內和市外醫院就醫，辦理轉診手續的分別為45％，未辦理轉診手續的按上述比例的50％執行；

（二）普通住院和門特

◆應在社區衛生服務中心首診，住院醫療費用起始費為200元，符合規定的醫療費用基金支付90%，個人自付10%；轉入市區其他醫療機構的，住院起始費學生兒童為300元，其他居民為600元，二級以下醫療機構住院，符合規定的醫療費用基金支付75%，個人自付25%，三級醫療機構基金支付65%，個人自付35%，轉出市區的，基金支付55%，個人自付45%，未按規定辦理轉院手續的，基金按上述標準的50%支付。

◆最高限額：居民基本醫療保險年累計醫療費用最高限額為20萬元。參保居民連續繳費滿5年及以上的，年累計醫療費用最高限額在此基礎上增加5萬元；年累計醫療費用最高限額以上的部分，居民醫保基金不再支付。

◆門診特殊病種治療的醫療費用為90％，其費用與普通住院醫療費用合并計算年最高限額。

（三）無錫市居民基本醫療保險就醫及報銷流程：

1、首先參保病人持本人《居民醫療保險病歷》和《社會保障卡》到個人約定服務中心就醫(不滿3周歲的少兒，可直接到個人約定服務中心指定的具有兒科診療科目的醫療機構就醫)；

2、現有醫療技術不能提供服務的,由本人或家屬持上列證卡到個人約定服務中心辦理轉診手續(有效期三天)，轉至市區具有職工基本醫療保險定點資格的指定醫療機構就醫；

3、參保居民在本市或外地(境內)如遇急癥，可到就近的醫療機構就醫；

4、急癥（需符合《江蘇省急危重病診斷標準》）及未劃卡醫療費用，到參保人約定的社區衛生服務中心報銷。

三、醫療保險不保障的內容：

參保人在下列情況發生的醫療費用，社會醫療保險基金不予支付：

（1）除急診外，未經批準和辦理相關手續在個人約定定點服務中心之外就醫發生的費用；

（2）參保居民中斷繳費期間發生的費用；

（3）城鎮居民醫療保險用藥目錄和診療服務項目和設施范圍標準外的費用；

（4）整形、美容手術；

（5）生育費用；

（6）出國、出境期間；

（7）因犯罪、打架、斗毆、酗酒、吸毒、自殺、自傷自殘發生的醫療費用；

（8）蓄意違章、交通事故、醫療事故；

（9）違反法律、法規規定的其他情形所發生的醫療費用；

（10）其他不符合社會醫療保險規定支付范圍的醫療費用。

四、異地就醫

（一）江蘇省內其他地區異地就醫結算異地人在無錫就醫：

1、異地參保人先到參保地提出申請，填寫《參保人員異地就醫申請表》，成功登記；

2、憑蓋章確認的《申請表》和身份證，到無錫辦理當地的社會保障卡，即可到無錫指定醫院劃卡結算。

（二）無錫參保人到江蘇省其他地區異地就醫：

1、參保人員長期（6個月以上）居住外地可辦理異地醫療手續；

2、填寫《參保人員異地就醫申請表》，在就醫地選定3家不同等級的公辦醫療機構，作為就醫的定點醫療機構；

3、如需選擇享受門診統籌待遇的，應同等條件下選擇一家社區衛生服務機構作為定點首診醫療機構；

4、到無錫社保中心各辦事處辦理登記手續；

5、登記成功后，到就醫地醫療保險經辦機構辦理轉入手續；

6、當年發生的醫療費用截止至次年6月底結清，逾期不予報銷。

五、城鄉居民大病保險待遇

（一）享受對象：

我市市區居民基本醫療保險和城鎮職工基本醫療保險的參保人員。

（二）保障范圍：

大病醫保不分病種，住院和門診特殊病種治療的合規醫療費用都可納入報銷。

（三）大病醫療保險不能報銷的情況有哪些?

未納入本市社會醫療保險結算體系的，都不屬于大病醫保范圍，包括工傷和生育保險的醫療費用。

（四）報銷比例及標準：

大病保險實際支付比例不低于50%，具體如下：

◆個人負擔在2.1萬元-5萬元(含5萬元)部分的，按50%予以補助；

◆個人負擔在5萬元-10萬元(含10萬元)部分的，按60%予以補助；

◆個人負擔在10萬元以上部分的，按80%予以補助；

◆2016度大病醫保起付線為2.1萬元，補助金額不設封頂線。

◆此外，錫城往后每兩年將由人社、財政根據上一年度城鎮居民年人均可支配收入，調整出臺新的起付標準。