云南醫保異地報銷政策規定,2017年云南醫保異地報銷比例額度流程新規

昆明醫保最新政策消息：昨日，昆明市人社局舉行《昆明市醫療保險基金監督管理辦法(試行)》(下稱辦法)聽證會。根據辦法，參保人如果發生外借社保卡，比如給家人朋友拿去買藥等行為，將可能被處最高10萬元罰款。

近年來因為親屬混用醫保卡等騙保行為而獲刑的案件并不少見，可能大家認為，使用父母的醫保卡開藥，用醫保卡買保健品或生活用品，買很多藥供家人使用，這些事情不很正常嗎?其實這些行為都屬于騙保。昨日，昆明市人社局舉行《昆明市醫療保險基金監督管理辦法(試行)》(下稱辦法)聽證會。根據辦法，參保人如果發生外借社保卡，比如給家人朋友拿去買藥等行為，將可能被處最高10萬元罰款。

代表：看單據不知一些藥有沒有用到

規定：醫療機構濫檢查濫用藥要罰款

聽證會中，代表翁磊說，自己家人去看病住院，每次出院時長長的單據都不知道究竟哪些是醫保可報哪些是不可報，甚至不知道是否存在一些沒有使用過的藥物。

很多病人都存有這樣的疑惑，擔心醫生開了不必要的檢查和藥物。對此，辦法中明確禁止醫療機構濫用大型設備檢查、貴重藥品治療，或者向參保人員提供其他不必要的醫療服務，一旦發現將被責令退回已由醫保基金支付的相關醫療費用，并處違規金額二倍以上五倍以下的罰款;情節嚴重的，可終止醫療保險服務協議，兩年內不受理其定點醫療機構資格申請。

規定：醫院藥店允許騙保行為要擔責

代表：醫生是直接責任人也應被約束

辦法明確了醫療機構、零售藥店及工作人員的以下8項禁止行為：

允許非參保人員冒用參保人員名義或者參保人員冒用他人名義就醫;允許使用基本醫保基金支付非參保人員的醫療費用或者參保人員按規定應當自費的醫療費用;使用偽造、變造的材料騙取基本醫療保險基金支出;辦理虛假住院或者虛記醫療費用;允許使用基本醫療保險憑證套取現金、有價證券或者購買日用品、食品等非醫療用品;將基本醫療保險費用信息化結算終端設備出借、轉讓給其他單位或者個人使用;違反價格管理規定收取需要基本醫療保險基金支付的醫療費用;其他騙保等行為。

以上行為的處罰主要由醫療機構和藥店承擔。聽證代表、官渡區人民醫院副院長易慶華則認為，每一份病例都有醫生的簽字，醫生是直接參與人，如果確實存在套保騙保的行為，應該對醫生本人也進行約束。而且現在醫生已經越來越多的開始多點執業，處罰醫院后有騙保行為的醫生依然可以在另外的機構繼續騙保。

規定：買藥看病外借社保卡可罰10萬

代表：區別對待個人賬戶和統籌基金

辦法對參保人員的權利和責任也進行了詳細規定。

以后，參保人員在就醫、購藥時，應當主動出示社會保障卡、身份證等證件，接受醫療機構、零售藥店的證件查驗，同時，不能采用冒用、偽造、變造證明材料騙取基本醫療保險待遇，不得將本人的社會保障卡出借給他人就醫或者出借給醫療機構使用。

省人力資源和社會保障廳規劃財務處副調研員陳宏提出，社保卡中個人賬戶的資金和統籌基金能否分開來看，比如去藥店買藥使用的是自己的個人賬戶資金，是否能夠允許自己的家人去幫忙買藥呢?

據了解，社保卡中有個人賬戶和統籌基金兩個不同的賬戶，在藥店買藥一般是使用個人賬戶中的資金，看病住院則涉及到統籌基金，但兩者都屬于醫療保險基金的一部分。按照辦法，即使只是在藥店買藥，也必須使用本人的社保卡支付。如果參保人員將本人的社保卡借給他人獲取醫保待遇，市、縣(區)醫療保險經辦機構將責令其退回已由醫療保險基金支付的相關基本醫療保險費用，并處騙取金額二倍以上五倍以下罰款，最高不超過10萬元。

云南昊邦醫藥銷售有限公司經理吳茜提出建議，應當把特殊的食品設置成功能性食品，“現在大家對養生食療都非常重視，比如會買一些食材如大棗、三七等回家煲湯，這些特殊的食材在藥店出售更能讓老百姓放心。”

哪些行為屬于醫保騙保行為?

定點醫療服務機構、定點藥品經營單位、參保個人及其他人員的14類行為，屬于醫療保險基金欺詐騙取行為。

1、允許或者誘導非參保個人以參保人名義住院的。

2、將應當由參保個人自付、自費的醫療費用申報醫療保險基金支付的。

3、掛床住院或將可門診治療的參保個人收治住院的。

4、采用為參保個人重復掛號、重復或者無指征治療、分解住院等方式過渡醫療或者提供不必要的醫療服務的。

5、違反醫療保險用藥范圍或者用藥品種規定，以超量用藥、重復用藥、違規使用有特殊限制的藥品，或者以分解、更改處方等方式為參保個人配藥的。

6、將非定點醫療機構發生的費用合并到定點醫療機構費用與醫療保險經辦機構進行結算的。

7、協助參保個人套取醫療保險個人賬戶基金或者統籌基金的。

8、擅自提高收費標準、增加收費項目、分解收費、重復收費、擴大范圍收費等違規收費行為的。

9、弄虛作假，以虛報、假傳數據等方式套取醫療保險基金或個人賬戶基金的。

10、為非定點藥品經營單位銷售藥品，代刷社保卡的。

11、將醫療保險支付范圍外的藥品、診療項目、醫用材料、醫療服務設施或生活用品、保健滋補品等費用串換為醫療保險政策范圍內費用，申請醫療保險結算，套取基金支付的。

12、偽造或者使用虛假病歷、處方、檢查化驗報告單、疾病診斷證明等醫療文書騙取醫療保險基金的。

13、使用虛假醫療費票據報銷的。

14、其他違反社會保險相關規定，造成醫療保險基金損失的行為。

醫保卡使用范圍是什么?

醫保卡的使用范圍主要有以下三個方面。

用于購藥：參保人員在定點藥店買藥時，可以用醫保卡支付。

用于報銷：去醫院看病，不管是門診還是住院，達到醫療保險起付線且在醫保報銷范圍的，可以使用醫保卡報銷。

用于看病：參合人員患病時，可以用醫保卡和醫保手冊去定點醫院掛號、就診。主要的流程為：持醫療保險手冊和醫保卡-醫院醫保辦登記-審驗證卡-交住院押金-住院-對自費項目需經患者同意并簽字-現金或醫保卡。