日前，本市正式印發(fā)《天津市人民政府關于進一步完善醫(yī)療保險制度的意見》，從今年起，將從加快推進醫(yī)療保險付費方式改革、建立重特大疾病保障制度、完善醫(yī)保報銷政策等10各方面推出34項政策，切實提高醫(yī)保在醫(yī)改中的作用，使本市參加基本醫(yī)療保險的1055萬人從中直接受益。《意見》自印發(fā)之日起施行，有效期5年。

主要包括：

1、大病保險將實現(xiàn)參保人員全覆蓋

參加居民基本醫(yī)保的人員全部納入大病保障范圍，參保人員因住院(含門診特定病種)治療發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)保報銷后，個人負擔在2萬元以上30萬元以下的費用，由大病保險按照“分段計算、累加給付”的原則報銷，即：2萬元至10萬元(含)、10萬元至20萬元(含)、20萬元至30萬元(含)之間分別報銷50%、60%、70%。

參加職工基本醫(yī)保并按照規(guī)定繳納大額醫(yī)療救助費的人員，因住院(含門診特定病種)治療發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，在15萬元以上35萬元以下的部分由大額醫(yī)療費救助基金報銷80%。大病保險籌資及待遇標準根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展、居民收入水平和基金收支情況適時調(diào)整。

2、特定藥品和診療項目納入支付范圍

對重特大疾病和罕見病參保患者，因醫(yī)療費用過重影響個人和家庭基本生活的，探索實行病種付費，通過定病患、定醫(yī)院、定醫(yī)師等精準保障辦法，由城鄉(xiāng)居民大病保險基金和職工基本醫(yī)保大額醫(yī)療救助基金予以保障，可通過與藥品供應商、醫(yī)療機構協(xié)商談判，將特定藥品和診療項目納入支付范圍。積極做好城鄉(xiāng)居民大病保險、職工大額醫(yī)療救助與城鄉(xiāng)醫(yī)療救助等各項保障制度的緊密銜接，探索利用基金結(jié)余共同發(fā)揮托底保障功能。

3、遇到大病可“一站式”刷卡報銷

將基本醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民大病保險、職工大額醫(yī)療救助、企業(yè)補充醫(yī)保、醫(yī)療救助制度、商業(yè)健康保險、社會慈善等多種保障制度高效銜接，聯(lián)動保障。參保人員發(fā)生的醫(yī)療費用，按照先基本醫(yī)保、后大病保險或補充保險、再醫(yī)療救助的順序依次結(jié)算，實現(xiàn)“一站式”聯(lián)網(wǎng)刷卡報銷，降低個人墊付醫(yī)療費負擔。鼓勵慈善機構為重特大疾病患者提供幫助。

4、困難群體加大保障力度

重度殘疾、低保以及其他符合規(guī)定的各類困難家庭人員參加居民基本醫(yī)保的，個人不繳費，由財政部門全額補助。

將低保人員和低收入家庭救助人員的報銷水平由低檔保障標準提高為中檔保障標準，住院報銷比例提高5個百分點;相應提高籌資標準，所需資金由財政部門全額補助。

5、門診報銷范圍擴大到二級醫(yī)院

門診報銷范圍由原來只在一級醫(yī)院報銷擴大到開展公立醫(yī)院改革的二級醫(yī)院。參保城鄉(xiāng)居民到實行公立醫(yī)院改革的二級醫(yī)院就醫(yī)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用，納入居民醫(yī)保報銷范圍，年度內(nèi)起付標準為500元、最高支付標準3000元，報銷比例50%。

6、當年門診費用未到起付線，下一年降低門檻費

職工和居民醫(yī)保參保人員連續(xù)參保繳費或享受醫(yī)保待遇滿1年(自然年度，下同)，且當年發(fā)生的政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費用未超過起付標準的，次年門診就醫(yī)時，起付標準在規(guī)定標準基礎上降低100元;連續(xù)2年未超過起付標準的，次年起付標準降低200元;連續(xù)3年及以上未超過起付標準的，次年起付標準降低300元。

在享受降低門診報銷起付線年度內(nèi)，參保人員報銷門診醫(yī)療費用的，從次年起恢復降低起付線前規(guī)定的門診起付標準。

7、調(diào)整職工醫(yī)保住院報銷起付線

對于在職職工當年發(fā)生政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費用未超過1500元、退休人員未超過2500元的，次年住院就醫(yī)時，第一次住院起付標準降至500元，第二次及以上住院起付標準取消。

在享受降低住院報銷起付線年度內(nèi)，在職職工發(fā)生政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費用超過1500元、退休人員超過2500元的，從次年起恢復降低起付線前規(guī)定的住院起付標準。

8、醫(yī)保余額可累積、買保險、大病提取

參保人員年度內(nèi)未發(fā)生門診醫(yī)療費用，或發(fā)生政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費用未達到當年度最高支付標準(封頂線)的，發(fā)生的醫(yī)療費用與最高支付標準的差額部分，可結(jié)轉(zhuǎn)到次年及以后年度本人住院醫(yī)療費報銷最高支付標準，并逐年累加計算。

自10月起，醫(yī)保經(jīng)辦機構按月將參保人員當月個人賬戶記賬金額的70%劃入本人社會保障卡金融賬戶，由參保人員自行用于補償個人負擔費用以及支付購買商業(yè)健康保險、健康體檢等費用。

參保人員因患重病住院治療，年度內(nèi)累計住院發(fā)生醫(yī)療費用超過5萬元(含)的，其個人賬戶當年及歷年余額，經(jīng)本人申請可一次性提取，用于補償個人負擔部分的醫(yī)療費用。

9、推行門診按人頭付費及住院按病種付費制度

穩(wěn)步實施糖尿病門診特定病種按人頭付費制度，按照單位自愿申請的原則，對具備開展基本公共衛(wèi)生糖尿病健康管理條件的二級及以下醫(yī)療機構擇優(yōu)納入實施范圍。加快制定其他門診特定病種、門診慢性病按人頭付費辦法，成熟一個推廣一個。

優(yōu)先選擇臨床路徑明確、并發(fā)癥與合并癥少、診療技術成熟、質(zhì)量可控且費用穩(wěn)定的病種，實行住院醫(yī)療費用按病種付費。對規(guī)范、成熟的日間手術，探索實行按病種付費。積極探索實行按照疾病診斷相關分組付費的辦法。