大病醫(yī)療保障每年最高報(bào)30萬(wàn)

東莞自2013年10月1日就開(kāi)始實(shí)施大病醫(yī)療保障。東莞已有3.1萬(wàn)人享受 起付標(biāo)準(zhǔn)3.5萬(wàn)元國(guó)務(wù)院辦公廳前日印發(fā)《關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見(jiàn)》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《意見(jiàn)》)，大病保險(xiǎn)的相關(guān)信息引起社會(huì)各界熱議。據(jù)悉，東莞是珠三角城市中率先實(shí)施大病醫(yī)療保障的城市，早在2013年10月，就已經(jīng)開(kāi)始了大病醫(yī)療保障政策的探索。東莞市社保局透露，這一政策在東莞已實(shí)施了近兩年的時(shí)間，有3.1萬(wàn)人次享受到待遇，大病醫(yī)療保障政策實(shí)施以來(lái)，參保人的醫(yī)療保障實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例平均提高了13.7個(gè)百分點(diǎn)。值得注意的是，大病醫(yī)療保障仍設(shè)有年度限額，最高年度限額為30萬(wàn)元。另外，報(bào)銷(xiāo)的范圍仍必須符合條件，比如符合東莞社保藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍等條件。

據(jù)了解，東莞自2013年10月1日開(kāi)始實(shí)施大病醫(yī)療保障。社保部門(mén)工作人員介紹，東莞的大病醫(yī)療保障，資金直接從社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)上年或歷年結(jié)余基金中劃轉(zhuǎn)，用人單位和參保人不再另行繳費(fèi)。參保人參加社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)并符合社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)享受待遇條件的，可按規(guī)定同步享受大病保險(xiǎn)待遇。也就是說(shuō)，只要參加了基本醫(yī)療保障，也同時(shí)享受大病醫(yī)療保障。到底什么樣的醫(yī)療費(fèi)用，才可以列入大病醫(yī)療保障政策?對(duì)此市社保局工作人員解釋?zhuān)壳皷|莞試行的辦法不以病種確定大病保險(xiǎn)的補(bǔ)償范圍，而以實(shí)際支付的醫(yī)藥費(fèi)用確定大病保險(xiǎn)的補(bǔ)償范圍。來(lái)自社保部門(mén)的最新數(shù)據(jù)顯示，自實(shí)施以來(lái)，東莞共有3.1萬(wàn)人次享受大病保險(xiǎn)待遇，實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例平均提高了13.7個(gè)百分點(diǎn)，參保人實(shí)際報(bào)銷(xiāo)額度最高達(dá)到了30萬(wàn)元。這一年上半年，共有約6000人次享受大病保險(xiǎn)待遇，其中一名參保人最高報(bào)銷(xiāo)了27.6萬(wàn)元。目前東莞所試行的大病醫(yī)療保障政策，有效期到這一年12月31日截止。市社保局表示，下一步將根據(jù)《意見(jiàn)》要求制定符合東莞實(shí)際的大病保險(xiǎn)具體做法。年度自付醫(yī)藥費(fèi)超3.5萬(wàn)即可享大病醫(yī)療保障據(jù)了解，在東莞，參保人年度內(nèi)自付的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到一定標(biāo)準(zhǔn)后可按規(guī)定納入保障范圍。根據(jù)《東莞市重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》第九條規(guī)定，大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)為3.5萬(wàn)元，參保人年度內(nèi)自付的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用(含住院和特定門(mén)診費(fèi)用)累計(jì)超過(guò)大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，由大病保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付。《意見(jiàn)》提出，這一年大病保險(xiǎn)支付比例應(yīng)達(dá)到50%以上;年底前，大病保險(xiǎn)覆蓋所有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障參保人群。據(jù)了解，東莞的大病保險(xiǎn)，超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)際的費(fèi)用小于或等于10萬(wàn)元，支付比例為60%，超過(guò)十萬(wàn)元的支付比例為70%。而這一支付比例均高于目前全國(guó)力推的水平。據(jù)了解，東莞的大病保險(xiǎn)最高可享受30萬(wàn)元。“具體來(lái)說(shuō)，參保期內(nèi)年度最高支付限額根據(jù)參保人連續(xù)參保繳費(fèi)時(shí)間確定。”據(jù)市社保局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，參保人參保時(shí)間滿2個(gè)月不足6個(gè)月的，期內(nèi)發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用最高支付限額為10萬(wàn)元;滿6個(gè)月不足1年的，期內(nèi)發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用最高支付限額為15萬(wàn)元;滿1年不足2年的，期內(nèi)發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用最高支付限額為20萬(wàn)元;滿2年不足3年的，期內(nèi)發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用最高支付限額為25萬(wàn)元;滿3年以上的，以后每年度發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用最高支付限額為30萬(wàn)元。大病醫(yī)療保障報(bào)銷(xiāo)流程參保人應(yīng)持本人有效的社會(huì)保障卡、身份證等身份證明材料在東莞市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，并在就醫(yī)時(shí)主動(dòng)出示本人社會(huì)保障卡、身份證等有效身份證明材料，配合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)核實(shí)身份。在東莞的定點(diǎn)醫(yī)院都可以現(xiàn)場(chǎng)結(jié)算，廣州、深圳等地均有聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)院，也可以實(shí)現(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)結(jié)算。在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院或特定門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，先由參保人墊付，再由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核并按規(guī)定支付。案例：基本醫(yī)療結(jié)合大病醫(yī)療保障 15萬(wàn)多醫(yī)療費(fèi)報(bào)了11萬(wàn)莞城某企業(yè)退休人員莫先生，因急性頸髓損傷于這一年4月28日入住市人民醫(yī)院，發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用總額157594.48元，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付金額97147.31元，重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付金額14423.68元。中堂鎮(zhèn)槎?村居民黎女士，這一年7月5日在市人民醫(yī)院診斷為右輸尿管下段結(jié)石并右腎積液，住院發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用總額20962.9元，累計(jì)年內(nèi)總的醫(yī)療費(fèi)用，最終由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付金額14661.85元，重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付金額1889.45元。報(bào)銷(xiāo)還需符合條件值得注意的是，東莞大病醫(yī)療保障仍設(shè)有年度限額，根據(jù)參保時(shí)間的長(zhǎng)短，大病醫(yī)療保障報(bào)銷(xiāo)的最高年度限額為30萬(wàn)元。另外，報(bào)銷(xiāo)的范圍仍必須符合條件，比如符合東莞社保藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍等等條件。因此實(shí)際的報(bào)銷(xiāo)水平往往很難達(dá)到60%或者70%這樣的高比例。有市民就表示，曾有同事患急性白血病，治療所需的許多藥品并不在社保藥品目錄中，因此對(duì)于這類(lèi)的家庭來(lái)說(shuō)大病醫(yī)療保障也沒(méi)有解決沉重的醫(yī)療費(fèi)用帶來(lái)的負(fù)擔(dān)。對(duì)此，東莞市社保部門(mén)回應(yīng)稱(chēng)，國(guó)家和省藥品目錄明確規(guī)定了基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金準(zhǔn)予支付費(fèi)用和不予支付費(fèi)用的藥品，統(tǒng)籌地區(qū)可根據(jù)基金擔(dān)當(dāng)能力，設(shè)定一定的個(gè)人自付比例，但不得增減。在此基礎(chǔ)上，東莞市大病保險(xiǎn)綜合考慮參保人大病用藥需求及基金擔(dān)當(dāng)能力，對(duì)符合衛(wèi)生部頒布的20個(gè)重大疾病病種范圍內(nèi)相關(guān)臨床路徑所發(fā)生的費(fèi)用予以保障，使更多有需要的參保患者能夠切實(shí)減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。