“辛辛苦苦三十年，一病回到解放前”。不過，如今利好政策來了，2015年底前大病保險將覆蓋所有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人，屆時我們再也不會為看不起大病而發(fā)愁了。
1、“大病醫(yī)保”可以二次報銷了
所謂的“大病醫(yī)保”，即城鄉(xiāng)居民大病保險，就是由政府從醫(yī)保基金劃撥資金，向商業(yè)保險機(jī)構(gòu)購買大病保險，對參保人患高額醫(yī)療費(fèi)大病、經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷后需個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，給予“二次報銷”。
也就是說，參保人員年度內(nèi)累計發(fā)生的超過基本醫(yī)療保險最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，也可以部分或全部通過大病醫(yī)保來支付。
舉個例子，度北京新農(nóng)合大病醫(yī)療保險起付線為20226元，在起付線以內(nèi)，可以享受50%?75%的報銷比例，超過起付線，除了享受新農(nóng)合報銷外，還能享受大病醫(yī)療保險50%?60%的報銷比例。
2、以發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用作為大病界定標(biāo)準(zhǔn)
“大病”有不同的界定標(biāo)準(zhǔn)。但這次明確要求以發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用作為界定標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)個人自付部分超過一定額度，就可能導(dǎo)致家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，出現(xiàn)因病致貧、因病返貧了，就認(rèn)為這個病是大病了。
同樣，北京市大病醫(yī)療保險所保障的大病，只有“符合北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險報銷范圍的費(fèi)用，在基本醫(yī)療保險報銷后”的高額費(fèi)用，才納入北京市城鄉(xiāng)居民大病保險支付范圍，進(jìn)行“二次報銷”。
3、“大病”醫(yī)保不會增加居民繳費(fèi)負(fù)擔(dān)，資金來源有保障
從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保和新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金，2015年底前使大病保險覆蓋所有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人，對參保大病患者需個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用給予保障，今年支付比例達(dá)到50%以上，今后還要逐步提高，有效減輕大病患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)。到2017年，建立比較完善的大病保險制度。
4、“大病醫(yī)保”覆蓋哪些人群?
大病保險的保障對象是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保人。具體來說，主要是四大類人員：
1、學(xué)生兒童
2、城鎮(zhèn)老年人
3、無業(yè)居民
4、殘疾人
此外，有工作的、有正式職業(yè)的則不屬于這個范圍。
5、和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險有什么區(qū)別?
大病醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險有很大的區(qū)別。他們執(zhí)行兩套不同的保障體系。首先，繳費(fèi)年限不同，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險達(dá)到繳費(fèi)年限(男25年、女20年)的，退休后不再繳費(fèi)，而城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險必須每年繳費(fèi)，不繳費(fèi)不享受待遇。 其次，戶籍要求不同。
另外，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及保費(fèi)來源也大有不同。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政府會給予適當(dāng)補(bǔ)貼;城鎮(zhèn)職工醫(yī)保不享受政府補(bǔ)貼。
6、北京市城鄉(xiāng)居民大病保險支付范圍：
參保人員享受當(dāng)年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇后，個人自付醫(yī)療費(fèi)用(已享受民政部門醫(yī)療救助金額做相應(yīng)扣減)超過上一年度本市城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的部分，納入大病保險支付范圍。 納入大病保險報銷范圍的個人自付醫(yī)療費(fèi)用包括：
①城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用;
②城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以下按照比例應(yīng)當(dāng)由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用;
③檢查、治療項(xiàng)目中使用大型醫(yī)用設(shè)備及單項(xiàng)費(fèi)用在200元(含)以上應(yīng)當(dāng)由個人先行負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用;
④基本醫(yī)療保險診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍中的乙類應(yīng)當(dāng)由個人先行負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用;
⑤《北京市基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》中的乙類藥品應(yīng)當(dāng)由個人先行負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用;
⑥城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金最高支付限額以上參照城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付規(guī)定可納入報銷范圍的醫(yī)療費(fèi)用以及符合③、④、⑤的醫(yī)療費(fèi)用。
7、大病醫(yī)療保險的報銷比例是多少?
大病保險實(shí)行“分段計算、累加支付”;起付標(biāo)準(zhǔn)以上(不含)部分累加5萬元(含)以內(nèi)的個人自付醫(yī)療費(fèi)用，由大病保險基金支付50%，超過5萬元(不含)以上的個人自付醫(yī)療費(fèi)用，由大病保險基金支付60%，上不封頂;大病保險一個醫(yī)療保險年度結(jié)算一次。
8、大病醫(yī)療保險不包括的范圍
大病醫(yī)療保險不包括的范圍如下：
①未經(jīng)批準(zhǔn)在非定點(diǎn)醫(yī)院就診的(緊急搶救除外);
②患職業(yè)病、因工負(fù)傷或者工傷舊病復(fù)發(fā)的;
③因交通事故造成傷害的;
④因本人違法造成傷害的;
⑤因責(zé)任事故造成食物中毒的;
⑥因自殺導(dǎo)致治療的;
⑦因醫(yī)療事故造成傷害的;
⑧按國家和本市規(guī)定醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)自理的。
9、參保人需社區(qū)首診持卡就醫(yī)
大病醫(yī)保依據(jù)醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)進(jìn)行報銷，就醫(yī)時請參保居民一定要持卡就醫(yī)，以確保就醫(yī)報銷數(shù)據(jù)完整，報銷費(fèi)用準(zhǔn)確。同時，參保居民要堅持社區(qū)首診制度，合理就醫(yī)。
在社保卡丟失補(bǔ)換期間，參保居民需留好就醫(yī)單據(jù)，手工報銷時，醫(yī)療費(fèi)用也將通過信息系統(tǒng)上傳。
如參保居民需查詢就醫(yī)報銷明細(xì)，可到戶籍所在地的社保所查詢個人醫(yī)療費(fèi)用報銷情況。
