第一章 總則
第一條 為了規(guī)范社會醫(yī)療保險關(guān)系，保障參保人享受社會醫(yī)療保險待遇的合法權(quán)益，促進(jìn)社會醫(yī)療保險事業(yè)的健康發(fā)展，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》等有關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合本市實際，制定本辦法。
第二條 本市行政區(qū)域內(nèi)社會醫(yī)療保險的參保、待遇、服務(wù)及其監(jiān)督管理，適用本辦法。
第三條 本市建立與經(jīng)濟社會發(fā)展水平及參保人基本醫(yī)療需求相適應(yīng)、資金來源多渠道、待遇水平多層次、城鄉(xiāng)一體、可持續(xù)的社會醫(yī)療保險制度。
本市社會醫(yī)療保險分為職工社會醫(yī)療保險和居民社會醫(yī)療保險。居民社會醫(yī)療保險按照繳費標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平劃分不同的檔次。
第四條 本市社會醫(yī)療保險包括基本醫(yī)療保險、大病醫(yī)療保險、大病醫(yī)療救助等制度，并與社會醫(yī)療救助、職工醫(yī)療互助、補充醫(yī)療保險等制度相銜接，滿足參保人多層次的醫(yī)療保障需求。
第五條 市、區(qū)(市)人民政府將社會醫(yī)療保險事業(yè)納入國民經(jīng)濟和社會發(fā)展規(guī)劃，加大對社會醫(yī)療保險事業(yè)的投入，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保制度改革，逐步提高參保人的社會醫(yī)療保障水平。
各區(qū)(市)人民政府、街道辦事處(鎮(zhèn)人民政府)應(yīng)當(dāng)組織做好本轄區(qū)內(nèi)居民參保、政策宣傳等工作。
第六條 人力資源社會保障行政主管部門負(fù)責(zé)社會醫(yī)療保險的行政管理工作。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)社會醫(yī)療保險基金征繳、支付和經(jīng)辦管理工作。
發(fā)展改革、財政、衛(wèi)生計生、物價、食品藥品監(jiān)管、民政、公安、審計、教育、電子政務(wù)、工會、殘聯(lián)、慈善總會等有關(guān)單位，應(yīng)當(dāng)按照各自職責(zé)協(xié)同做好社會醫(yī)療保險相關(guān)工作。
第二章 參保與繳費
第七條 本市行政區(qū)域內(nèi)的機關(guān)、社會團體、企業(yè)、事業(yè)單位、民辦非企業(yè)單位、其他組織和有雇工的個體工商戶(以下稱用人單位)及其在職職工和退休(職)人員，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定參加職工社會醫(yī)療保險。
無雇工的個體工商戶、非全日制從業(yè)人員及其他靈活就業(yè)人員(以下稱靈活就業(yè)人員)，可以按照本市規(guī)定參加職工社會醫(yī)療保險。
第八條 下列人員參加居民社會醫(yī)療保險：
(一)具有本市中等以下學(xué)校學(xué)籍的全日制學(xué)生、學(xué)前教育機構(gòu)在冊兒童，以及其他具有本市戶籍未滿十八周歲的少年兒童(以下稱少年兒童)。其中非本市戶籍的學(xué)前教育機構(gòu)在冊兒童參加居民社會醫(yī)療保險，需其父母一方正在參加本市社會保險并滿一年以上;
(二)駐青高校以及高等職業(yè)技術(shù)學(xué)校的全日制在校學(xué)生(以下稱大學(xué)生);
(三)其他具有本市戶籍且不屬于職工社會醫(yī)療保險參保范圍的成年居民(以下稱成年居民)。
第九條 職工基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工按月共同繳納:
(一)用人單位以本單位職工工資總額為繳費基數(shù)，按照9%的比例繳納;
(二)在職職工以本人工資為繳費基數(shù)，按照2%的比例由所在單位代扣代繳。
靈活就業(yè)人員按照個人繳費基數(shù)的11%繳納。
失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險費，從失業(yè)保險基金中支付。
第十條 居民社會醫(yī)療保險費(含基本醫(yī)療保險費和大病醫(yī)療保險費)由個人按年度繳納，財政予以補貼。
2015年個人繳費標(biāo)準(zhǔn)：少年兒童每人110元;大學(xué)生每人80元;成年居民分兩個繳費檔次，一檔每人350元，二檔每人110元，由成年居民以戶為單位，按年度選擇同一繳費檔次。其中，原參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的成年居民按一檔標(biāo)準(zhǔn)繳費。
2015年財政補貼標(biāo)準(zhǔn)：一檔繳費成年居民，每人補貼560元;二檔繳費成年居民、少年兒童和大學(xué)生，每人補貼440元。
享受最低生活保障待遇家庭參保人、撫恤定補優(yōu)撫對象、農(nóng)村五保供養(yǎng)對象的個人繳費部分，由財政給予全額補貼，其中成年居民按照一檔標(biāo)準(zhǔn)補貼;低保邊緣家庭參保人、重度殘疾人的個人繳費部分，由財政補貼50%。
第十一條 居民社會醫(yī)療保險籌資標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)參考城鄉(xiāng)居民人均可支配收入增長情況和基金收支情況，由市人民政府適時調(diào)整，逐步統(tǒng)一繳費檔次。
具備條件的區(qū)(市)人民政府、街道辦事處(鎮(zhèn)人民政府)、城鄉(xiāng)集體經(jīng)濟組織可以對居民個人繳費給予資金扶持。
第十二條 居民社會醫(yī)療保險費可以按照以下方式繳納：
(一)成年居民和未入學(xué)(含學(xué)前教育機構(gòu))的少年兒童，由區(qū)(市)人民政府統(tǒng)一組織，由其戶籍所在地或者居住地的街道辦事處(鎮(zhèn)人民政府)和居(村)民委員會負(fù)責(zé)代收;
(二)大學(xué)生和已入學(xué)(含學(xué)前教育機構(gòu))的少年兒童，由其所在學(xué)校和學(xué)前教育機構(gòu)負(fù)責(zé)代收。
各區(qū)(市)人民政府可以結(jié)合本地實際，確定代收方式。
第十三條 居民個人繳納的社會醫(yī)療保險費按年度收繳，每年9月1日至12月20日為下一年度居民社會醫(yī)療保險集中繳費期。
第三章 社會醫(yī)療保險基金
第十四條 社會醫(yī)療保險基金由基本醫(yī)療保險基金、大病醫(yī)療保險資金、大病醫(yī)療救助資金組成，實行市級統(tǒng)籌、分級管理。來源包括：
(一)用人單位和個人繳納的社會醫(yī)療保險費;
(二)各級財政補貼資金;
(三)社會捐贈的資金;
(四)利息收入;
(五)其他合法收入。
基本醫(yī)療保險基金、大病醫(yī)療保險資金按職工和居民分別建賬、分賬核算。大病醫(yī)療救助資金統(tǒng)一建賬、統(tǒng)一核算。
第十五條 職工基本醫(yī)療保險基金建立統(tǒng)籌基金與個人賬戶;居民社會醫(yī)療保險基金只建立統(tǒng)籌基金，不設(shè)立個人賬戶。
第十六條 用人單位和職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費暫按以下規(guī)定按月計入個人賬戶：
(一)在職職工35周歲以下的，按照本人月繳費基數(shù)的2%計入;
(二)在職職工35周歲及以上至45周歲以下的，按照本人月繳費基數(shù)的2.2%計入;
(三)在職職工45周歲及以上的，按照本人月繳費基數(shù)的3%計入;
(四)退休(職)人員按照本人月養(yǎng)老金的4.5%計入。其中，70周歲以下月計入額低于80元的按80元計入;70周歲及以上月計入額低于90元的按90元計入。
靈活就業(yè)人員、失業(yè)人員領(lǐng)取失業(yè)保險金期間個人賬戶的計入標(biāo)準(zhǔn)按照前款第(一)、(二)、(三)項執(zhí)行。
個人賬戶計入標(biāo)準(zhǔn)，由市人力資源社會保障行政主管部門按照個人賬戶計入總量不超過當(dāng)年職工基本醫(yī)療保險費籌集總量30%的原則測算確定，報市人民政府批準(zhǔn)后適時調(diào)整。
第十七條 個人賬戶用于支付在定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店(以下稱定點醫(yī)藥機構(gòu))發(fā)生的符合規(guī)定的費用。
個人賬戶歸個人所有，滾存積累，超支不補，可以按照規(guī)定繼承。參保人離開本市，可以將個人賬戶余額轉(zhuǎn)入新的社保關(guān)系所在地社會保險經(jīng)辦機構(gòu);無法轉(zhuǎn)移的，可以將個人賬戶余額一次性支付給本人。
第十八條 大病醫(yī)療保險資金來源：
(一)職工大病醫(yī)療保險資金由兩部分組成，一部分按照不超過職工個人月繳費基數(shù)總額0.2%的標(biāo)準(zhǔn)，按月從職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中劃轉(zhuǎn);另一部分按照每人每月5元標(biāo)準(zhǔn)，按月從參保人個人賬戶中代扣;
(二)居民大病醫(yī)療保險資金，按照不超過當(dāng)年居民社會醫(yī)療保險費籌資總額10%的比例，從居民社會醫(yī)療保險基金中劃轉(zhuǎn)。
第十九條 大病醫(yī)療救助資金來源：
(一)財政投入。每年預(yù)算安排一定資金，由市、區(qū)(市)兩級財政按照1∶1比例分擔(dān);
(二)社會捐助和各種形式的贊助。
大病醫(yī)療救助資金堅持以收定支的原則。
第二十條 社會醫(yī)療保險基金實行收支兩條線，納入財政專戶管理，專款專用，任何單位和個人不得擠占、挪用。
第二十一條 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)社會醫(yī)療保險預(yù)決算草案編制、社會醫(yī)療保險基金籌集和醫(yī)療費用結(jié)算給付、社會醫(yī)療保險基金會計核算和個人賬戶記錄、管理等工作。
社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全內(nèi)部管理制度，加強社會醫(yī)療保險基金收支管理，并接受審計、財政、人力資源社會保障等行政主管部門的監(jiān)督檢查。
第二十二條 人力資源社會保障行政主管部門負(fù)責(zé)對社會醫(yī)療保險基金的收支、管理和運營情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，審核社會保險經(jīng)辦機構(gòu)編制的社會醫(yī)療保險基金預(yù)決算草案。
財政行政主管部門負(fù)責(zé)對社會醫(yī)療保險有關(guān)財務(wù)會計管理進(jìn)行監(jiān)督檢查，負(fù)責(zé)社會醫(yī)療保險基金的財政監(jiān)督和基金預(yù)決算草案的審核。
審計行政主管部門依法對社會醫(yī)療保險基金收入、支出和結(jié)余的情況進(jìn)行審計監(jiān)督。
第二十三條 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)每年定期向社會公布參加社會醫(yī)療保險情況以及社會醫(yī)療保險基金收入、支出、結(jié)余和收益情況。
第二十四條 社會醫(yī)療保險基金收不抵支時，由市、區(qū)(市)財政給予補貼。
