編號：
工 傷 認 定申 請 表
申請人：
受傷害職工：
申請人與受傷害職工關系：
填表日期： 年 月 日
職工姓名 |
| 性別 |
| 出生日期 | 年 月 日 | |
身份證號碼 |
| 聯系電話 |
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家庭地址 |
| 郵政編碼 |
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工作單位 |
| 聯系電話 |
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單位地址 |
| 郵政編碼 |
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職業、工種或工作崗位 |
| 參加工作時間 |
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事故時間、地點及主要原因 |
| 診斷時間 |
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受傷害部位 |
| 職業病名稱 |
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接觸職業病 危害崗位 |
| 接觸職業病 危害時間 |
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受傷害經過簡述（可附頁） |
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申請事項：
申請人簽字：
年 月 日 | ||||||
用人單位意見：
經辦人簽字 （公章）
年 月 日 | ||||||
社 會 保 險 行 政 部 門 審 查 資 料 和 受 理 意 見 |
經辦人簽字：
年 月 日
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負責人簽字：
（公章）
年 月 日
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備注： | ||||||
填表說明：
1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。
2、申請人為用人單位的，在首頁申請人處加蓋單位公章。
3、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。
4、診斷時間一欄，職業病者，按職業病確診時間填寫;受傷或死亡的，按初診時間填寫。
5、受傷害經過簡述，應寫明事故發生的時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業病患者應寫明在何單位從事何種有害作業，起止時間，確診結果。
6、申請人提出工傷認定申請時，應當提交受傷害職工的居民身份證;醫療機構出具的職工受傷害時初診診斷證明書，或者依法承擔職業病診斷的醫療機構出具的職業病診斷證明書(或者職業病診斷鑒定書);職工受傷害或者診斷患職業病時與用人單位之間的勞動、聘用合同或者其他存在勞動、人事關系的證明。
有下列情形之一的，還應當分別提交相應證據：
(一)職工死亡的，提交死亡證明;
(二)在工作時間和工作場所內，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的，提交公安部門的證明或者其他相關證明;
(三)因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發生事故下落不明的，提交公安部門的證明或者相關部門的證明;
(四)上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的，提交公安機關交通管理部門或者其他相關部門的證明;
(五)在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的，提交醫療機構的搶救證明;
(六)在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的，提交民政部門或者其他相關部門的證明;
(七)屬于因戰、因公負傷致殘的轉業、復員軍人，舊傷復發的，提交《革命傷殘軍人證》及勞動能力鑒定機構對舊傷復發的確認。
7、申請事項欄，應寫明受傷害職工或者其近親屬、工會組織提出工傷認定申請并簽字。
8、用人單位意見欄，應簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實，經辦人簽字并加蓋單位公章。
9、社會保險行政部門審查資料和受理意見欄，應填寫補正材料或是否受理的意見。
10、此表一式二份，社會保險行政部門、申請人各留存一份。
