“十二五”以來，為用好醫保基金這個“保命錢”，讓醫療保險發揮最大的效用，青島市在不斷探索和實踐的基礎上，在全省率先“破冰”醫療保險城鄉統籌，出臺了《青島市社會醫療保險辦法》，將原城鎮職工醫保、城鎮居民醫保、新型農村合作醫療三項醫保制度整合為“三險合一”、統籌城鄉的社會醫療保險制度。新制度在“基本醫療保險+大病醫療保險+大病醫療救助”的多層次框架下，在全國率先探索特藥特材、長期護理兩項子制度。
城鄉統籌
農村居民收到七項“紅利”
《青島市社會醫療保險辦法》實施之前，本市社會醫療保險有三個制度，分別是：城鎮職工醫療保險，參保302萬人，執行《青島市城鎮職工基本醫療保險規定》;城鎮居民醫療保險，參保82萬人，執行《青島市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》;新型農村合作醫療，參保427萬人，執行《青島市新型農村合作醫療條例》。
隨著時間推移，三項制度分割設計、分別運行，實踐中存在不少問題：制度分設造成城鄉分割、城鄉居民醫保差別待遇;三項制度的體系框架、保障項目、待遇水平和報銷目錄等不統一;經辦管理信息系統不統一，造成部分人員重復參保、重復補貼，管理成本大。為解決這些問題，1月市政府決定，將新農合管理職能整體移交人力資源和社會保障部門，并要求對現有的三項醫療保險進行制度整合。
《青島市社會醫療保險辦法》將原有的三項醫療保險整合為職工社會醫療保險和居民社會醫療保險兩項保險，其中居民社會醫療保險整合了原城鎮居民醫療保險和新農合兩項制度。具體包括住院、門診大病、門診統籌、大病醫療保險、大病醫療救助等待遇項目。
“三險合一”后，在參保范圍和籌資標準上，職工醫保維持不變，原城鎮居民和新農合參保人群全部納入居民基本醫療保險范圍。2015年居民醫保個人繳費標準確定為：成年居民分兩檔，一檔每人350元，二檔每人110元。財政對選擇一檔繳費的居民每人補貼560元，二檔補貼440元。這一補貼標準在全國同類城市中屬較高水平。
前后兩個制度對比，受益最大的無疑就是農村參保人。“我覺得這個新辦法不錯，雖然繳費是漲了些，但是待遇提升得大。”青西新區居民王榮對新醫保制度深有感觸。王榮告訴記者，因為他做過心臟支架手術，最關注的是門診大病，以前新區的門診大病報銷種類只有16種，但新醫保門診大病病種增加到了54種，根據新辦法，職工和居民參保人執行統一的門診大病病種范圍，這讓農村參保人得到實惠。
市社保局相關負責人介紹，新農合消失后，農村參保人向“城”看齊，新的醫保辦法給農村居民帶來七項“紅利”：農村參保人享大病保險不分病種，同城鎮參保人一樣可享受特藥特材待遇，用藥報銷范圍從原來的900余種擴大到2400余種，門診大病病種范圍城鄉統一，增加生育醫療保險待遇，提升了兒童醫保待遇，也可享受長期護理待遇。
特藥特材
昂貴藥材醫保能報七成
新的醫保制度為了避免因病返貧致困的問題，建立和完善了大病醫療救助制度，該制度是本市特有的一項民生保障項目。大病醫療救助制度由市、區(市)兩級財政出資，個人不用繳費，城鄉所有參保人享受統一的救助待遇，特別是原新農合參保人可以享受到以前沒有的特藥特材救助，將醫保范圍外治療惡性腫瘤、罕見病等重特大疾病的26種特效高值藥品耗材納入保障范圍，給予70% 報銷，同時對醫保范圍外費用超過5萬以上部分給予報銷60%的大額救助，緩解了居民因病致貧、因病返貧的情況。
特藥特材救助是本市新醫保制度的亮點，早在2012年7月9日，市人社局就初步嘗試建立城鎮大病醫療救助制度，將8種特藥、1種特材納入第一批特藥救助范圍內。
當時的嘗試就讓參保人嘗到甜頭。在首批納入特藥特材范圍的，有一種特藥特材是治療帕金森的美敦力腦深部電刺激(DBS，俗稱腦起搏器)。今年70多歲的李淑惠自2008年被確診為帕金森，一開始是吃藥控制，后來隨著癥狀加重，她的肢體震顫變得十分嚴重，已經影響到正常生活。診治過程中，她得知腦起搏器手術是治療帕金森的有效手段，但是數十萬的手術費用讓她望而卻步。2013年4月，李淑惠了解到這項“惠民政策”，得知經過特材報銷自己承擔的費用大約在4萬左右，在可接受的經濟幅度下，她進行了腦起搏器手術。
今年，新醫保進一步完善了特藥特材救助制度，種類增加至26種，而且城鄉參保人享受統一的報銷待遇。嶗山區沙子口街道村民王先生50多歲，去年他查出患有非小細胞肺癌，自費服用靶向藥物凱美納，一年的醫藥費支出近15萬元。2015年初，王大爺得知本市實施了醫保新政策，建立了城鄉統一的大病醫療救助制度，農村人也能和城里人一樣享受特藥特材救助，自己用的凱美納就在其中，醫保能報銷70%。王大爺在辦理了醫保救助手續后，現在一直免費服藥，后續治療得到了有效保障，也減輕了醫療負擔。
市社保局相關負責人介紹，參保患者享受特藥特材救助待遇，應當符合特藥特材管理服務協議約定的準入條件與遴選標準，并按規定程序申請特藥特材救助待遇資格。據統計，今年1～6月份，本市大病醫療救助資金共支出1.11億元，其中特藥特材救助6760人次，支出6073.84萬元;大額救助40357 人次，支出5002.75萬元。
長期護理
4萬失能老人解養老難題
隨著人口老齡化的嚴重，醫療和養老問題越來越被社會關注，特別是失能和半失能老人面臨“醫院不能養，養老院不能醫”困境，老人健康難以保障，家庭也承受著開支巨大的負擔。為解決這個問題，作為本市醫保新制度的一項“子制度”，青島在全國率先進行了探索長期醫療護理保險制度。
本市長期醫療護理保險制度起自2012年，今年實施的醫保新制度將其完善，覆蓋范圍擴大到廣大農村。與早期的制度相比，本市參加職工社會醫療保險、居民社會醫療保險的參保人，均納入護理保險覆蓋范圍，覆蓋人群810多萬人。
家住市北的趙女士的母親今年80多歲，去年突發中風被送到醫院搶救，雖然生命保住了，但是留下了嚴重的后遺癥，整個身體都不能動彈，吃喝拉撒全部需要兒女照料，但趙女士和弟弟今年都60多歲了，照顧起來非常吃力。今年趙女士得知本市的長期護理制度，把老母親送到青島乳腺病醫院醫療專護中心，按照本市長期護理制度，趙女士的母親可以享受制度中的醫療專護待遇。根據規定，趙女士的母親作為職工參保人，符合規定的醫療護理費，報銷90%。
青島市社保相關負責人表示，目前，青島市各類護理服務機構已發展到500余家，民營護理服務機構占95% ，醫療、護理及其他服務人員已近萬人。其中,提供“專護”和“院護”服務的護理機構50余家，提供“家護”和“巡護”服務的護理機構500余家。據統計，享受長期醫療護理保險患者個人自負比例僅10% ，年人均負擔1400元，很大程度上緩解了失能和半失能老人“住院難、看病貴”問題。本市長期醫療護理保險實施3年來，已有約4萬名失能和半失能老人享受了護理保險待遇，平均年齡80.2歲，支出護理保險資金9億多元，8000多名臨終關懷老人有尊嚴地走完了生命最后旅程。
長期護理保險被國外稱為繼養老、醫療、失業、工傷、生育之后的“第六大保險”，本市的探索在全國具有示范意義，山東已在全省推廣青島經驗。
市民心聲
“現在買藥真便宜了”
醫保新制度實施以來，參保人就醫看病有沒有感受到實惠?記者了解到，本市的醫保新制度涵蓋門診、住院、大病、救助等多種待遇，特別是以城鄉統籌為契機，對各區市分散的門診醫療保障制度進行了統一改造，建立起了以門診統籌和門診大病保障的新型門診醫療保障制度。實施以來，島城參保人接觸最多、最能有所感受的當屬這種門診待遇。
“現在買藥真是便宜了，以前沒簽約的時候，我來買同樣的藥得花28.1元，現在簽約之后，經過醫保門診統籌報銷，我只花了8.43元。”11月初，家住文昌路豐和苑小區的王麗在簽約的文昌路社區衛生服務中心買藥，藥價從28.1降到8.43元，王麗感覺吃藥的壓力小了很多。
新的醫保制度對門診統籌實行定點簽約、限額管理。全市參保職工、參保居民均可持本人社保卡，自主選擇一家醫保社區定點醫療機構簽約。目前，青島6區社區定點機構已達600家左右。簽約之后，參保人在社區定點醫療機構發生的符合門診統籌支付范圍的普通門診醫療費用，由基本醫療保險統籌基金按照標準支付。職工社會醫療保險參保人一個年度內最高支付1120元;居民社會醫療保險參保人，一檔繳費一個年度內最高支付720元，二檔繳費的成年居民及少年兒童一個年度內最高支付300元;大學生暫不設最高支付限額。
不僅門診統籌，新制度將門診大病病種城鄉統一增加到54種，讓參保人感受到的實惠也很大。
意義
實施醫保城鄉統籌初步形成公平普惠新格局
自今年1月1日起，本市正式實施“三險合一”、城鄉統籌的社會醫療保險制度，實現了基本制度、管理體制、政策標準、支付結算、信息系統、經辦服務“六統一”。新制度全面提高了本市各類參保人員的醫療保障待遇，面向廣大城鄉居民釋放了巨大的改革紅利。
突出表現為：一是提高了城鄉居民參保繳費補貼標準。今年各級財政部門共出資22.6億元，人均財政補貼465元，這一標準在全省最高、在全國同類城市中屬于較高水平。二是建立了城鄉統一的大病醫療保險和大病醫療救助制度。三是建立了覆蓋城鄉的長期醫療護理保險制度。四是統一了基本醫療保險“三個目錄”，提高了住院報銷比例。農村居民用藥報銷范圍由過去的900余種擴大到2400余種。五是統一了門診大病病種范圍。農村居民門診大病病種范圍由原來的 20個左右擴大到54個。六是完善了覆蓋城鄉的門診統籌制度。七是增加了生育醫療保險待遇。八是提升了農村兒童醫保待遇。農村兒童住院及門診大病報銷比例比原新農合高出10～25個百分點。九是鼓勵基層就醫、提高基本藥物報銷比例。
醫保城鄉統籌后，各項醫保待遇得到了較好落實。截至前三個季度，全市社會醫療保險參保人數達到807.56萬人，醫保基金支出74.39億元。從住院待遇看，今年前三季度統籌金支付職工住院33.68萬人次，統籌范圍內報銷比90.9%;支付居民住院46.33萬人次，統籌范圍內報銷比 70.45%。從門診大病待遇看，支付職工門診大病168.7萬人次，統籌范圍內報銷比90%;支付居民門診大病44.72萬人次，統籌范圍內報銷比 76.3%。
