1、問(wèn)：什么是封頂線、起付線?
答：封頂線是指醫(yī)保基金所能支付的醫(yī)療費(fèi)用上限，也就是醫(yī)保基金支付范圍的“封頂線”;“起付線”是指統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)，是指參保人員住院治療必須支付一定數(shù)額的醫(yī)療費(fèi)用，才能進(jìn)入統(tǒng)籌基金報(bào)銷范圍，即俗稱的“門檻費(fèi)”。它的具體標(biāo)準(zhǔn)是：三級(jí)醫(yī)院600元、二級(jí)醫(yī)院400元、一級(jí)醫(yī)院200元，第二次及以后住院減半收取，下個(gè)參保年度再?gòu)念^開(kāi)始。
2、問(wèn)：醫(yī)保患者在門診開(kāi)藥量是多少?出院帶藥量是多少?
答：按合肥市醫(yī)保中心醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，門診常見(jiàn)病處方不超過(guò)5天給藥劑量，急性疾病處方不超過(guò)3天給藥劑量，慢性疾病處方不超過(guò)14天給藥劑量，門診特殊病處方不超過(guò)30天給藥劑量。
參保人員出院時(shí)，醫(yī)院提供與疾病治療有關(guān)的藥品(限口服藥)，急性病不超過(guò)7天量，慢性病不超過(guò)15天量，品種數(shù)不超過(guò)4個(gè)。不得帶檢查和治療項(xiàng)目出院。出院帶藥的品種和數(shù)量必須在出院記錄和出院醫(yī)囑中詳細(xì)記錄。
3、問(wèn)：職工醫(yī)保個(gè)人賬戶資金在定點(diǎn)零售藥店可用于購(gòu)買哪些商品?
答：可用于購(gòu)買藥品(批準(zhǔn)文號(hào)為國(guó)藥準(zhǔn)字、有進(jìn)口注冊(cè)證號(hào)和醫(yī)藥產(chǎn)品注冊(cè)證號(hào))、中藥飲片和醫(yī)療器械【器械注冊(cè)證號(hào)為國(guó)食藥監(jiān)器械(準(zhǔn)、進(jìn)、許)、各省食藥監(jiān)械(準(zhǔn))和各市食藥監(jiān)械(準(zhǔn))的產(chǎn)品】。
4、問(wèn)：合肥市職工醫(yī)保如何報(bào)銷?報(bào)銷比例是多少?
答:合肥市職工在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院直接持社保卡與醫(yī)院結(jié)算。在醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)，一個(gè)年度內(nèi)，參保人員住院醫(yī)療費(fèi)在起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分由醫(yī)保基金和個(gè)人分擔(dān)，基金最高支付限額30萬(wàn)元，其中統(tǒng)籌基金支付6萬(wàn)元，醫(yī)療救助基金支付24萬(wàn)元。超過(guò)該限額之后的費(fèi)用，醫(yī)保基金將不再支付。統(tǒng)籌基金個(gè)人承擔(dān)比例分別為三級(jí)醫(yī)院10%、二級(jí)醫(yī)院8%、一級(jí)醫(yī)院6%，退休人員及工作年限滿三十年以上的在職職工個(gè)人承擔(dān)比例減半，醫(yī)療救助基金個(gè)人承擔(dān)比例為4%。
5、問(wèn)：社保卡丟失該如何補(bǔ)辦?
答：社保卡一旦丟失，請(qǐng)立即撥打12333電話掛失，在三天內(nèi)攜帶個(gè)人身份證前往合肥市人力資源和社會(huì)保障局就業(yè)服務(wù)中心一樓(地址：合肥市金寨路和廬江路交口，老勞動(dòng)局一樓)繳費(fèi)并登記，最后在規(guī)定時(shí)間內(nèi)取卡。
6、問(wèn)：參保人員違反醫(yī)保政策如何處理?
答：參保人員騙取城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)責(zé)令退回騙取的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，并由市勞動(dòng)保障行政部門處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款，同時(shí)視情節(jié)輕重暫停該參保人員十二個(gè)月以上二十四個(gè)月以下的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，暫停期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由本人承擔(dān)。構(gòu)成犯罪的，依法追究法律責(zé)任。
7、問(wèn)：參保人員在失業(yè)期間住院了，可享受醫(yī)保嗎?
答：失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間，由失業(yè)保險(xiǎn)給予交納醫(yī)療保險(xiǎn)，個(gè)人不需要繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，所以生病住院可享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
8、問(wèn)：有參保人員根據(jù)政策理解，職工醫(yī)保住院費(fèi)用個(gè)人承擔(dān)的比例分別為三級(jí)醫(yī)院百分之十、二級(jí)醫(yī)院百分之八、一級(jí)醫(yī)院百分之六;退休人員及工作年限滿三十年以上的在職職工，個(gè)人承擔(dān)比例減半;居民醫(yī)保個(gè)人承擔(dān)的比例分別為三級(jí)醫(yī)院百分之四十、二級(jí)醫(yī)院百分之三十、一級(jí)醫(yī)院百分之二十。但最終在出院結(jié)算費(fèi)用時(shí)為何并未達(dá)到這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)呢?
答：實(shí)際上醫(yī)保個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用由四部分組成。除上述費(fèi)用外，還有統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用(即門檻費(fèi));醫(yī)保范圍以外的費(fèi)用(即自費(fèi)費(fèi)用);醫(yī)保范圍以內(nèi)的乙類藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)用材料自負(fù)比例費(fèi)用三部分費(fèi)用。因此參保人員實(shí)際報(bào)銷比例低于詢問(wèn)中的數(shù)值。據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前我市職工醫(yī)保平均個(gè)人負(fù)擔(dān)比例約為29%，居民約為49%。
基于這種情況，建議參保人員在住院時(shí)可根據(jù)自身經(jīng)濟(jì)情況，合理的向醫(yī)生說(shuō)明和建議使用甲類藥品或自負(fù)比例低的藥品和材料，這樣報(bào)銷的費(fèi)用就會(huì)增加，自負(fù)費(fèi)用隨之降低。
9、問(wèn)：醫(yī)保基金年度最高支付限額為多少?如何進(jìn)入大病救助?進(jìn)入大病救助后的報(bào)銷比例為多少?
答：職工醫(yī)保：一個(gè)自然年度內(nèi)，參保人員住院、門診特殊病累計(jì)基金最高支付限額為30萬(wàn)元。其中統(tǒng)籌基金最高支付限額為6萬(wàn)元，大病救助基金最高支付限額為24萬(wàn)元。0—6萬(wàn)元(含6萬(wàn)元)為統(tǒng)籌基金支付，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)基金支付，按醫(yī)院級(jí)別分別為：三級(jí)醫(yī)院90%、二級(jí)醫(yī)院92%、一級(jí)醫(yī)院94%;退休人員及工作年限滿三十年以上的在職職工個(gè)人承擔(dān)比例減半。6—30萬(wàn)元為大病救助基金支付，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)基金支付96%。
10、問(wèn)：職工醫(yī)保患者在門診就診時(shí)醫(yī)療費(fèi)用數(shù)額較大，能不能報(bào)銷?
答：不能報(bào)銷。患者在普通門診就診的醫(yī)療費(fèi)用可以由患者社保卡內(nèi)的個(gè)人賬戶支付，沒(méi)有個(gè)人帳戶或個(gè)人賬戶金額不足的，由個(gè)人現(xiàn)金支付。
11、問(wèn)：基本醫(yī)療保險(xiǎn)不支付哪些費(fèi)用?
答：(一)因工負(fù)傷的;(二)女職工生育的;(三)在境外就醫(yī)的;(四)發(fā)生交通事故、醫(yī)療事故等應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的;(五)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的。
12、問(wèn):職工醫(yī)保有沒(méi)有二次報(bào)銷?
答：目前居民醫(yī)保開(kāi)展了二次報(bào)銷，職工醫(yī)保暫時(shí)沒(méi)有。但從2009年開(kāi)始職工醫(yī)保針對(duì)退休人員和重病患者有醫(yī)療救助政策。如：退休人員在一個(gè)自然年度內(nèi)住院個(gè)人支付的醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，超過(guò)個(gè)人年養(yǎng)老金25%以上的部分可以按照85%給予救助，年最高救助限額3000元。
13、問(wèn)：為什么住院時(shí)社保卡會(huì)顯示凍結(jié)狀態(tài)?
答：職工醫(yī)保是按月享受待遇，用人單位和職工當(dāng)月履行繳費(fèi)義務(wù)后，職工個(gè)人從次月起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。用人單位和職工不按時(shí)足額繳費(fèi)的，職工個(gè)人不能享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，社保卡會(huì)顯示凍結(jié)狀態(tài)。期間發(fā)生的職工醫(yī)療費(fèi)用由用人單位比照基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策承擔(dān);用人單位和職工中斷繳費(fèi)的，用人單位應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定補(bǔ)繳，補(bǔ)繳期間不享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
14、問(wèn)：外地的參保職工，現(xiàn)在人在合肥，在合肥發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用怎么報(bào)銷，是在合肥直接報(bào)銷嗎?
答：不是在合肥直接報(bào)銷，這種情況可以咨詢參保地的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。目前國(guó)內(nèi)大部分醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的異地就醫(yī)方式為可以在異地選擇3家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)蓋章確認(rèn)后交回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案處理。如：北京的參保職工現(xiàn)在居住或工作在合肥，在北京市辦理異地備案手續(xù)后，費(fèi)用由患者先自費(fèi)再回北京市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。
15、問(wèn)：住院時(shí)沒(méi)有拿社保卡，現(xiàn)在自費(fèi)出院了，能按醫(yī)保報(bào)銷嗎?
答：這種情況不符合社保卡使用規(guī)定，不能報(bào)銷。按照合肥市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法(合肥市人民政府令第157號(hào))第二十一條的規(guī)定，參保人員應(yīng)持本人社會(huì)保障卡到本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，可以享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。社會(huì)保障卡是驗(yàn)證參保身份的憑據(jù)，參保人員就醫(yī)時(shí)應(yīng)主動(dòng)出示，配合定點(diǎn)醫(yī)院辦理實(shí)時(shí)結(jié)算手續(xù)，如未能持卡結(jié)算，則不能享受醫(yī)保待遇。
