人社部醫(yī)療保險司負責人解答異地就醫(yī)有關(guān)問題

請簡要介紹一下《關(guān)于進一步做好基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療費用結(jié)算工作的指導意見》出臺的背景情況。

近年來我國基本醫(yī)療保險制度得到了長足的發(fā)展，全民醫(yī)保基本實現(xiàn)，保障水平逐步提高，服務能力明顯提升。目前，各地普遍實現(xiàn)了統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用直接結(jié)算，解決了參保人員看病先墊付資金、再到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報銷的問題。為解決參保人員異地就醫(yī)時的醫(yī)療費用結(jié)算問題，2009年人社部印發(fā)了《關(guān)于基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算服務工作的意見》(人社部發(fā)〔2014〕190號)。各地按照文件精神積極探索，取得了一定的成效，積累不少經(jīng)驗。目前，已有27個省份建立了省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算平臺，其中有22個省份基本實現(xiàn)了省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算;一些地方通過點對點聯(lián)網(wǎng)結(jié)算、委托協(xié)作等辦法，進行了跨省異地就醫(yī)的探索。

然而，從全國范圍來看，異地就醫(yī)結(jié)算工作推進中依然存在不少問題：一是部分地方尚未實現(xiàn)市級統(tǒng)籌，市域范圍內(nèi)還未做到直接結(jié)算;省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算尚不規(guī)范;跨省異地就醫(yī)結(jié)算缺少頂層設計和協(xié)調(diào)。二是異地安置退休人員住院費用結(jié)算存在手續(xù)復雜、墊付壓力大等問題。三是異地醫(yī)療行為缺乏監(jiān)管，通過偽造醫(yī)療票據(jù)和就醫(yī)材料等行為欺詐騙取醫(yī)保基金的情況時有發(fā)生。對此，人力資源社會保障部按照黨中央、國務院的要求和醫(yī)改有關(guān)部署，在總結(jié)地方經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，會同財政部、衛(wèi)生計生委共同研究起草了《關(guān)于進一步做好基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療費用結(jié)算工作的指導意見》，并征求了國務院有關(guān)部門和各省(區(qū)、市)人社部門的意見。

此次異地就醫(yī)文件提出分層次解決異地就醫(yī)問題的思路是什么?有什么具體目標?

《關(guān)于進一步做好基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療費用結(jié)算工作的指導意見》提出了分層次推進醫(yī)療保險異地就醫(yī)費用結(jié)算的思路：一是完善市級統(tǒng)籌。要求以全面實現(xiàn)市域范圍內(nèi)醫(yī)療費用直接結(jié)算為目標，做到基金預算、籌資待遇政策、就醫(yī)管理的統(tǒng)一和信息系統(tǒng)的一體化銜接，努力做到“同城無異地”。二是規(guī)范省內(nèi)異地就醫(yī)。各省份要建立完善省級異地就醫(yī)平臺，通過平臺開展省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算工作，建立統(tǒng)一的醫(yī)保技術(shù)標準庫，規(guī)范異地就醫(yī)結(jié)算辦法和經(jīng)辦流程。三是跨省醫(yī)療費用結(jié)算管理。探索建立國家級異地就醫(yī)結(jié)算平臺，逐步實現(xiàn)跨省異地安置退休人員住院醫(yī)療費用直接結(jié)算，并做好異地轉(zhuǎn)診、異地急診人群的就醫(yī)管理。

與分層次推進的思路相適應，這次文件也提出了相應的工作目標，明年將基本實現(xiàn)市級統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)和省內(nèi)異地住院費用直接結(jié)算，建立完善國家和省級異地就醫(yī)結(jié)算平臺;全面實現(xiàn)跨省異地安置退休人員住院醫(yī)療費用直接結(jié)算。在此基礎(chǔ)上，有條件的地區(qū)可以加快工作節(jié)奏，積極推進。

文件之所以強調(diào)分層次推進異地就醫(yī)工作，并提出階段性工作目標，主要是考慮到當前我國醫(yī)療資源配置還很不平衡，分級診療模式尚未建立，醫(yī)保基金支撐能力也比較有限，解決異地就醫(yī)問題不可能一步到位、一蹴而就，應調(diào)動各方面積極性，充分利用各級資源，避免因過分強調(diào)就醫(yī)和結(jié)算的便利性而加劇就醫(yī)人員向大城市、大醫(yī)院過度集中，導致醫(yī)療費用過快增長，影響基本醫(yī)療保險制度的長期可持續(xù)發(fā)展，最終影響廣大參保人員醫(yī)療保障待遇。

文件提出跨省異地就醫(yī)費用直接結(jié)算的重點人群是異地安置退休人員，這類人員的具體范圍是什么?為什么要以這部分人員作為重點?

異地安置退休人員是指按照戶籍政策取得居住地戶籍的長期居外退休人員，主要是退休后隨子女居住的老人。他們普遍年齡大、醫(yī)療負擔重，長期不返回參保地，異地就醫(yī)報銷時的“跑腿”和“墊支”問題對他們的影響最大，因此對異地就醫(yī)費用直接結(jié)算的需求最為迫切。同時，這部分人群界限相對比較清晰，也有利于跨省異地就醫(yī)工作的穩(wěn)妥起步。因此，《指導意見》明確以這部分人群作為跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的重點人群。

下一步，結(jié)合戶籍和居住證制度改革的推進，有條件的地方可以在總結(jié)經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，探索將其他期跨省異地居住人員納入住院醫(yī)療費用直接結(jié)算范圍，為廣大參保人員提供更好的醫(yī)保結(jié)算服務。

跨省異地安置退休人員在進行醫(yī)療保險費用直接結(jié)算時有什么特殊政策?

由于目前醫(yī)療保險信息系統(tǒng)還不完善、技術(shù)標準尚不統(tǒng)一，為了便于直接結(jié)算，《指導意見》對跨省異地安置退休人員規(guī)定了一些特殊政策，主要有三個方面：一是支付范圍原則上可以執(zhí)行居住地的“三目錄”范圍。這樣有利于異地安置退休人員居住地的醫(yī)生根據(jù)平時習慣給異地安置退休人員診治，也有利于避免因支付范圍不同而增加參保人員負擔。二是支付比例執(zhí)行參保地本地就醫(yī)的支付比例，不執(zhí)行轉(zhuǎn)外就醫(yī)支付比例。三是經(jīng)本人申請，異地安置退休人員個人賬戶資金可以劃轉(zhuǎn)給個人，供門診就醫(yī)、購藥時使用。

文件對利用虛假醫(yī)療票據(jù)騙取醫(yī)保基金的情況有什么針對性的規(guī)定?

一些不法分子利用異地就醫(yī)時醫(yī)保信息不聯(lián)網(wǎng)的漏洞欺詐騙取醫(yī)保基金的情況確實存在，這其中既有參保人員個人行為，也有專門的犯罪團伙參與其中，甚至還有個別醫(yī)院提供真的醫(yī)療發(fā)票參與騙保。對此，地方醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)采取了多種措施嚴加防范，但由于各地醫(yī)療票據(jù)格式、形狀相差太大，即使專業(yè)人士也很難識別，經(jīng)辦機構(gòu)向外地醫(yī)療機構(gòu)核實費用真實性的難度也很大，因此確實難以杜絕。針對這個問題，《指導意見》分異地就醫(yī)的不同類型提出了要求：對于登記備案的異地安置退休人員，居住地社保經(jīng)辦機構(gòu)將他們納入統(tǒng)一管理，逐步與本地參保人一樣，提供相同醫(yī)療保險服務和醫(yī)療行為監(jiān)控。對于異地轉(zhuǎn)診人員，參保地社保經(jīng)辦機構(gòu)要建立與就醫(yī)地之間的協(xié)作機制，由就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)助進行醫(yī)療票據(jù)核查等工作。對于臨時異地急診人員，參保地認為有必要對費用真實性進行核查的，就醫(yī)地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)也要予以協(xié)助。今后，全國范圍內(nèi)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的協(xié)作將逐步加強，信息系統(tǒng)進一步完善，在方便廣大參保人員就醫(yī)結(jié)算的同時，將有效地遏制和防范偽造醫(yī)療票據(jù)進行欺詐騙保等行為。

文件對于各地貫徹落實這項工作提出了什么要求，如何保證政策落地?

《指導意見》出臺后，下一步的重點工作就是抓好落實。文件中對于人力資源社會保障、財政、衛(wèi)生計生等部門在異地就醫(yī)工作中承擔的主要職責提出了明確的要求，此外，人社部還將召開視頻會議進行專門部署，并適時組織培訓。各級人力資源社會保障部門負責牽頭此項工作，制定工作計劃，做好組織落實，完善相關(guān)業(yè)務規(guī)程和業(yè)務標準規(guī)范，加快推進異地就醫(yī)平臺建設，為異地參保人員提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保險管理服務。

在工作推進中，將注重與各地的溝通，針對出現(xiàn)的問題和困難加強指導，做好協(xié)調(diào)，確保有關(guān)政策落地。