浙江大病醫(yī)保年底實現(xiàn)全覆蓋 個人年付7.5元

我省大病醫(yī)保年底實現(xiàn)全覆蓋

罕見病患者不再成“孤島”

30萬大病醫(yī)療費起碼可報銷22萬元，浙江為5069萬參保人員撐起抵御大病的“保護傘”

“積極推進城鄉(xiāng)居民大病保險制度建設，浙江省在年內實現(xiàn)制度全覆蓋。”日前，浙江省正式出臺《關于加快建立和完善大病保險制度有關問題的通知》(浙政辦發(fā)〔2015〕122號)，成為深入推進大病保險工作的規(guī)范性文件。

《通知》僅短短4頁，共7條1340字，但是含金量很高。它將促進我省大病保險制度健康可持續(xù)發(fā)展，真正為5069萬參保人員，包括在浙江參保的外來務工者——撐起抵御大病的保護傘。

昨天，省人力社保廳就浙江省大病保險政策進行了新聞發(fā)布，逐條解讀。

基本內容：大病保險全覆蓋

我省從2001年建立職工醫(yī)保制度以來，經過十多年時間的努力，形成了以職工、城鄉(xiāng)居民、新農合等三項制度為主體的基本醫(yī)療保險制度體系。到10月底，全省基本醫(yī)保參保人數(shù)5069萬人，參保率維持在97%左右，已經邁入全民醫(yī)保時代。

《通知》將參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)(城鄉(xiāng))居民基本醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療制度的參保人員，統(tǒng)一納入大病醫(yī)療保險制度范圍，而原來大病保險范圍僅為城鄉(xiāng)居民。這既符合當前浙江建設“全民醫(yī)保”的實際，也是我省民生領域深化改革的一大亮點。

省人力社保廳副廳長蔡國春解釋擴大范圍“主要基于三點考慮”：

一是建立統(tǒng)一的大病保險制度有利于消除醫(yī)保制度碎片化，維護城鄉(xiāng)之間、職工和居民之間醫(yī)療保障待遇的公平;

二是在前期試點中，湖州、金華率先建立職工和城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一的大病保險制度，得到了當?shù)厝罕姷膿碜o，為全省建立統(tǒng)一的大病保險制度奠定了實踐基礎;

三是將職工納入大病保險，有利于進一步擴大大病保險參保人群基數(shù)，更好發(fā)揮保險大數(shù)法則作用。

蔡國春說，“目前，我省大病保險已經覆蓋2634萬人，建立統(tǒng)一的大病保險制度后，預計全省將有5069萬名基本醫(yī)保參保人員納入大病保險保障范圍，受益人群規(guī)模將整整翻一番。”

按《通知》規(guī)定，大病保險政策中大病概念是按醫(yī)療費用界定的。

“這樣定義的好處，是不僅涵蓋了原來新農合重特大疾病救助所規(guī)定的22種重特大疾病，也涵蓋了前期各方比較關注的罕見病，將覆蓋范圍拓展到了所有疾病，避免出現(xiàn)病種歧視，較好維護了大病保險政策公平性。”省人社廳解釋。

籌資標準：人均25元

《通知》明確，政府、單位、個人的總籌資標準原則上為人均25元，具體由各設區(qū)市人民政府確定。

據(jù)統(tǒng)計分析，全省大病保險賠付發(fā)生率為千分之二左右，按照收支平衡原則，全省按人均25元的籌資標準籌集大病保險基金，能基本保證全省大病保險制度的正常運行。

但是，由于受經濟條件、就醫(yī)習慣、疾病譜、醫(yī)療資源分布等因素影響，各地大病保險賠付發(fā)生率也不盡相同。因此，《通知》只對籌資標準作了原則性規(guī)定，具體標準由各設區(qū)市結合實際，通過科學測算、統(tǒng)籌考慮，自行確定。

考慮到目前我省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險籌資大致是按政府和個人7：3比例分擔的，因此，《通知》規(guī)定大病保險籌資暫按同比例籌集。按目前全省基本醫(yī)保參保人數(shù)5069萬人規(guī)模測算，人均籌資25元，全省用于大病保險待遇支出將達12.7億元。

為方便起見，《通知》明確年初一次性從醫(yī)保基金中整體劃撥的籌資方式，避免群眾多次繳費。

報銷待遇：30萬元的大病起碼報銷22萬元

《通知》明確：大病保險按照自然年度進行結算，參保人員在一個結算年度內發(fā)生的、經基本醫(yī)療保險報銷后超過起付標準的合規(guī)醫(yī)療費用，納入大病保險支付范圍。大病保險的起付標準參照各設區(qū)市上一年度城鄉(xiāng)居民人均收入水平確定，最高補償限額按起付標準的10-15倍設定，支付比例不低于50%，費用越高支付比例越高。

以比較典型的年均合規(guī)醫(yī)療費用30萬元的大病患者為例。在實際報銷時，實行分段式報銷。第一段：基本醫(yī)療保險報銷段，按照目前我省基本醫(yī)療保險政策，大致實際報銷60%左右醫(yī)療費用，也就是18萬元;第二段：起付標準以下自付段，按浙江省城鄉(xiāng)居民人均收入水平29975元計，約需個人承擔3萬元左右;第三段：大病保險報銷段，扣除基本醫(yī)保報銷和起付標準后，進入大病保險報銷段的合規(guī)醫(yī)療費用為9萬元，按不低于50%報銷比例，至少可以報銷4.5萬元。

這樣算下來，對于30萬元費用大病患者而言，自己負擔大約7.5萬元左右。

如果該患者符合民政部門醫(yī)療救助門檻，那么，還有第四段的醫(yī)療救助段：還按醫(yī)療救助政策，至少再報銷3.8萬元。

經過以上四段報銷，最終該患者承擔醫(yī)療費用3—4萬元。

如果再加上社會慈善、商業(yè)保險等保障手段，應該說，這樣的醫(yī)療保障水平，基本能夠幫助廣大群眾有效抵御大病風險。此外，醫(yī)療費用越高，支付比例也越高，這有利于向巨額醫(yī)療費用的大病患者傾斜。

起付標準：參照上一年度城鄉(xiāng)居民人均收入

《通知》規(guī)定：起付標準參照各設區(qū)市上一年度城鄉(xiāng)居民人均收入標準設定，浙江省城鄉(xiāng)居民人均收入為29975元。

這樣規(guī)定，主要是參考了世界衛(wèi)生組織關于家庭“災難性醫(yī)療支出”的定義，即：一個家庭強制性醫(yī)療支出大于或等于該家庭扣除基本生活費(食品支出)后剩余收入40%的被稱之為災難性醫(yī)療支出。

省人保廳解釋，“我們認為當城鄉(xiāng)居民醫(yī)療費用負擔達到當?shù)爻青l(xiāng)居民年人均收入時，應視為災難性醫(yī)療支出，將會導致因病致貧、因病返貧情況發(fā)生，需要得到二次補助。”

最高限額：約30萬至45萬元

《通知》規(guī)定：大病保險最高限額為起付標準的10-15倍，約30-45萬元左右。

根據(jù)大病保險報銷政策，如果大病保險段報銷40萬元，該患者的全年醫(yī)療總費用需要達到100萬元以上(按照衛(wèi)生經濟學研究，全年醫(yī)療費用在100萬元以上的疾病，發(fā)生概率、生存幾率以及治理價值已很小)。

后續(xù)推進：高值藥品將逐步納入支付范圍

《通知》明確：大病保險統(tǒng)一執(zhí)行浙江省基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)療服務項目和醫(yī)療服務設施目錄。對部分大病治療必需、且療效明確的高值藥品，通過談判逐步納入大病保險支付范圍。

按照國家相關規(guī)定，我省基本醫(yī)療保險執(zhí)行的是基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)療服務項目和醫(yī)療服務設施三個目錄。

近二十年來，醫(yī)療、醫(yī)藥科學迅速發(fā)展，借助已經成熟的新技術，許多大病的治療水平得到了顯著提高。但是，目前大病治療往往涉及高值藥品，而很多高值藥品和治療手段并沒有納入現(xiàn)有基本醫(yī)療保險目錄。

“由于醫(yī)保基金資源供給的有限性，在起步之初，不可能將所有高值藥品同時納入大病保險支付范圍。”省人社廳說，“下一步，將按照公開、公平、公正的原則，通過談判，將大病治療必需、群眾呼聲強烈、療效明確的高值藥品逐步納入我省大病保險支付范圍。”

時間節(jié)點：確保年底前實現(xiàn)全覆蓋

“目前，全省部分市縣尚未出臺大病保險政策。”省人社廳表示，“下一步，我廳將加大督導力度，督促這些市縣盡快建立大病保險制度，確保年底前實現(xiàn)全省大病保險制度全覆蓋。”

同時，根據(jù)目前我省基金承受能力，“我們初步考慮，今年先談判納入15種左右大病保險亟需藥品。下一步，我廳將會同有關部門制定出臺具體實施方案，組織推進各項談判工作，進一步減輕群眾大病用藥的經濟負擔。”